早發(fā)冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變特點

李磊，夏豪，童隨陽，王欣

?

心血管病研究

早發(fā)冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變特點

李磊，夏豪，童隨陽，王欣

目的 探討早發(fā)冠心病合并糖尿病患者的冠狀動脈病變特點。方法 收集2014年1月—2015年3月心內(nèi)科經(jīng)臨床診斷及冠狀動脈造影確診的早發(fā)冠心病患者132例，依據(jù)是否合并糖尿病分為糖尿病組50例和非糖尿病組82例。比較2組冠狀動脈病變發(fā)生率、病變部位及嚴重程度。結(jié)果 糖尿病組的單支病變、多支病變發(fā)生率與非糖尿病組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(40.0% vs. 58.5%，28.0% vs. 12.2%，P<0.05)；2組冠狀動脈病變部位分布比較無差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.057，P>0.05)；糖尿病組冠狀動脈病變支數(shù)多于非糖尿病組(1.88±0.82vs. 1.55±0.74，P<0.05)，Gensini積分也高于非糖尿病組[(45.75±23.29)分vs. (31.93±19.82)分，P<0.05]。結(jié)論 早發(fā)冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變范圍較未合并糖尿病患者更廣泛，且病變程度更重。

冠心病，早發(fā)；糖尿??；冠狀動脈病變

心血管疾病主要包括冠狀動脈性疾病、間質(zhì)性血管疾病等，在全球范圍內(nèi)是引起死亡的主要原因。早發(fā)冠心病是其中特殊的一類，依據(jù)美國成人膽固醇教育計劃III(NECP-ATP III)的定義，特指發(fā)病年齡在男性≤55歲，女性≤65歲的冠心病患者[1]。早發(fā)冠心病是一個全球性的衛(wèi)生問題，在全球范圍內(nèi)越來越高發(fā)[2]，這些患者有諸多危險因素，如肥胖、吸煙、2型糖尿病、高血脂和家族遺傳史等，患者更易發(fā)生血管再狹窄、再發(fā)心肌梗死、新生血管和心力衰竭等。糖尿病是冠心病的獨立危險因素，可加速冠狀動脈粥樣硬化進程，在冠心病的病理生理發(fā)展過程中起著重要的作用[3]。現(xiàn)分析早發(fā)冠心病合并糖尿病的患者冠狀動脈病變特點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2015年3月以胸悶、胸痛等不適收入我院心內(nèi)科并經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病的患者共132例，其中男≤55歲，女≤65歲，依據(jù)是否合并糖尿病分為2組，其中合并糖尿病組50例，男38例、女12例，年齡32～65(55.1±6.6)歲；非糖尿病組82例，男65例，女17例，年齡33～65(55.6±5.9)歲。糖尿病診斷依據(jù)2013年版“中國2型糖尿病防治指南”[4]，即有典型多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降等糖尿病癥狀，加上隨機血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L；葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L或正在使用降糖藥物。排除標準：有冠狀動脈造影禁忌證者；既往有明確心肌梗死者；曾接受過冠狀動脈搭橋術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)者；男性年齡>55歲，女性>65歲者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 冠狀動脈造影檢查 采用Judkins法對患者進行冠狀動脈造影檢查，常規(guī)選擇左、右冠狀動脈進行多體位、多角度造影，其中左冠狀動脈6個體位，右冠狀動脈2個體位，并根據(jù)個體情況適當增加投射體位。以各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度并記錄。以冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及主要冠狀動脈左前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)或左主干(LM))情況，分為單支、雙支及多支病變(≥3支)，其中若累及左主干則視為雙支病變。冠狀動脈狹窄程度評定采用Gensini積分[5]：冠狀動脈狹窄程度≤25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，100%記32分；不同病變部位評分系數(shù)不同，LM計5分，LAD或LCX近端計2.5分，LAD中段計1.5分，LAD遠端或LCX中、遠端或RCA計1.0分，小分支計0.5分。每處病變的積分為狹窄程度評分×病變部分的評分，每例患者的Gensini積分為所有病變積分的總和?！?支主要冠狀動脈和/或其主要分支狹窄≥50%視為有意義病變。

1.3 觀測指標 檢查并記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、是否有高血壓、高血脂等病史、是否有吸煙史、是否有冠心病家族病史。實驗室檢查：所有受試者均在禁食12 h后次日清晨空腹抽取外周靜脈血，采用美國BeckmanLX20全自動生化分析儀檢測空腹血糖水平(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。試劑盒均由Beckman公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 糖尿病組FPG水平顯著高于非糖尿病組(P<0.05)，糖尿病組有家族史比例也高于非糖尿病組(P<0.05)。2組之間性別、年齡、高血壓、TC、TG、HDL-C、LDL-C、吸煙史、血脂水平等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 冠狀動脈病變發(fā)生率比較 糖尿病組冠狀動脈多支病變發(fā)生率高于非糖尿病組，單支病變發(fā)生率小于非糖尿病組(P<0.05)。2組間冠狀動脈雙支病變發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組冠狀動脈病變發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 冠狀動脈病變部位及程度比較 2組冠狀動脈病變部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.057，P>0.05)，但糖尿病組冠狀動脈病變支數(shù)多于非糖尿病組(t=2.389，P<0.05)。糖尿病組Gensini積分顯著高于非糖尿病組(t=3.494，P<0.05)。見表3。

表3 2組冠狀動脈病變部位及程度比較

注：與非糖尿病組比較，aP<0.05

3 討 論

盡管臨床治療水平不斷提高，但冠心病依然是當今威脅人類健康的主要疾病之一。冠心病傳統(tǒng)的危險因素包括性別、年齡、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、家族遺傳史和糖尿病、糖耐量異常等。隨著科技發(fā)展日新月異，人們的生活節(jié)奏也逐步加快，不僅是生理上的勞累，精神上的壓力也使得為生活而奔波的人更易患冠心病，不時有處于一線的青年人因冠心病而倒下[6，7]。早發(fā)冠心病較老年冠心病有更多的危險因素和更大的危險窗，vanLoon等[8]研究證實早發(fā)冠心病患者當中約15%在平均4.2年內(nèi)會再發(fā)心血管事件。早發(fā)冠心病的復(fù)發(fā)性癥狀和心血管事件是非常常見的，長期事件幾率如病死率高達50%[9]。有研究成果證實，糖尿病是早發(fā)冠心病的獨立危險因素，高血糖誘導(dǎo)血管發(fā)生動脈粥樣硬化等病變[10]。而且，冠心病合并糖尿病患者病死率較未合并糖尿病患者更高，且預(yù)后更差[11]。Garneiro[12]研究指出，嚴格控制2型糖尿病患者血糖水平可能減低冠心病的發(fā)生率。

糖尿病患者常伴有脂代謝異常、胰島素抵抗、血流動力學(xué)異常、非酶促糖基化反應(yīng)異常等，且糖尿病往往與冠心病有合并的危險因素，如肥胖、高血壓、凝血和纖溶系統(tǒng)異常等[13]。胰島素抵抗是糖尿病和冠心病的核心因素，在胰島素抵抗形成后，通過糖代謝紊亂、血脂異常及內(nèi)皮功能損傷和纖溶系統(tǒng)異常等的共同作用下，早發(fā)冠心病發(fā)生。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)下，蛋白質(zhì)糖基化及氧化作用加劇，而糖基化終產(chǎn)物將促進冠狀動脈粥樣硬化的進展[14]。糖基化的LDL-C被低密度脂蛋白受體識別能力下降，使LDL-C易被氧化自由基攻擊而形成ox-LDL；經(jīng)糖基化的HDL-C對膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運能力下降；糖基化終產(chǎn)物能夠與膠原等結(jié)構(gòu)蛋白產(chǎn)生交聯(lián)反應(yīng)，使冠狀動脈管壁順應(yīng)性降低。此外，高血糖通過以下2個方面損傷血管內(nèi)皮：(1)減少NO、前列環(huán)素的釋放，而增加內(nèi)皮素的釋放，損害血管舒縮能力；(2)高糖的直接毒性作用可影響內(nèi)皮細胞復(fù)制作用，使血管修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷，促進了動脈粥樣硬化發(fā)展。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組冠心病家族史比率高于非糖尿病組，這與EPIC-Norfolk研究[15]相一致，家族史是早發(fā)冠心病的獨立危險因素。既往有研究報道早發(fā)冠心病患者危險因素與冠狀動脈病變特點存在差異[16]，本研究結(jié)果示早發(fā)冠心病合并糖尿病與非糖尿病之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，早發(fā)冠心病不同于老年性冠心病，大約50%的早發(fā)冠心病患者是以前降支等單支病變?yōu)橹?，大約占20%，且與動脈粥樣硬化無關(guān)，其次為左回旋支和右冠狀動脈。糖尿病對冠狀動脈的影響并非局限于單支血管，甚至可致3支大冠狀動脈均受累。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組多支病變比率高于非糖尿病組，單支冠脈病變比率低于非糖尿病組；2組冠狀動脈病變部位分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與非糖尿病組相比較，糖尿病組冠狀動脈病變支數(shù)和Gensini積分更高，提示早發(fā)冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變程度更嚴重、病變范圍更廣，與劉曉宇等[17]研究冠心病合并糖尿病的冠狀動脈病變特點基本一致。但本研究有所不足，納入對象較少，有一定的局限性，此外，僅分析了早發(fā)冠心病患者是否合并糖尿病對冠狀動脈病變的影響，并未展開分析血糖水平高低對冠狀動脈病變程度的影響，如何積極有效控制血糖及冠狀動脈病變程度尚有待于進一步研究。

綜上所述，積極干預(yù)心血管危險因素，預(yù)防糖尿病的發(fā)生，減少對冠狀動脈的損傷作用，對預(yù)防早發(fā)冠心病的發(fā)生發(fā)展和改善預(yù)后具有重要的意義。

1NationalCholesterolEducationProgram(NCEP)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults(AdultTreatmentPanelIII).ThirdReportoftheNationalCholesterolEducationProgram(NCEP)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults(AdultTreatmentPanelIII)finalreport[J].Circulation，2002，106(25):3143-421.

2HosseiniSK,SoleimaniA,SalarifarM,etal.Demographicsandangiographicfindingsinpatientsunder35yearsofagewithacuteSTelevationmyocardialinfarction[J].JTehranHeartCent,2011,6(2):62-67.

3WongND.EpidemiologicalstudiesofCHDandtheevolutionofpreventivecardiology[J].NatRevCardiol,2014,11(5):276-289.

4 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志,2014,7(8):2-42.

5GensiniGG.Amoremeaningfulscoringsystemfordeterminingtheseverityofcoronaryheartdisease[J].AmJCardiol,1983,51(3):606.

6ScottKM.Depression,anxietyandincidentcardiometabolicdiseases[J].CurrOpinPsychiatry,2014,27(4):289-293.

7ChoudhuryL,MarshJD.Myocardialinfarctioninyoungpatients[J].AmJMed,1999,107(3):254-261.

8vanLoonJE,DeMaatMP,DeckersJW,etal.Prognosticmarkersinyoungpatientswithprematurecoronaryheartdisease[J].Atherosclerosis,2012,224(1):213-217.

9ColeJH,MillerJI,SperlingLS,etal.Long-termfollow-upofcoronaryarterydiseasepresentinginyoungadults[J].JAmCollCardiol,2003,41(4):521-528.

10EstebanMR,MonteroSM,SánchezJJ,etal.Acutecoronarysyndromeintheyoung:clinicalcharacteristics,riskfactorsandprognosis[J].OpenCardiovascMedJ,2014,8:61-67.

11MiettinenH,LehtoS,SalomaaV,etal.Impactofdiabetesonmortalityafterthefirstmyocardialinfarction[J].DiabetesCare,1998,21(1):69-75.

12CarneiroAV.Coronaryheartdiseaseindiabetesmellitus:riskfactorsandepidemiology[J].RevPortCardiol,2004,23(10):1359-1366.

13BornfeldtKE,TabasI.Insulinresistance,hyperglycemia,andatherosclerosis.CellMetab, 2011,14(5):575-585.

14RayKK,SeshasaiSR,WijesuriyaS,etal.Effectofintensivecontrolofglucoseoncardiovascularoutcomesanddeathinpatientswithdiabetesmellitus:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials[J].Lancet,2009,373(9677):1765-1772.

15SivapalaratnamS,BoekholdtSM,TripMD,etal.FamilyhistoryofprematurecoronaryheartdiseaseandriskpredictionintheEPIC-Norfolkprospectivepopulationstudy[J].Heart,2010,96(24):1985-1989.

16 王立軍,黃浙勇,江時森,等.早發(fā)冠心病患者危險因素與冠狀動脈病變的性別差異[J].疑難病雜志,2006,5(5):328-330.

17 劉曉宇,袁托亞,王悅喜,等.冠心病合并2型糖尿病患者臨床表現(xiàn)及冠狀動脈病變特點分析[J].疑難病雜志,2014,13(2):114-117.

Characteristics of coronary artery lesions in premature coronary heart disease patients with diabetes mellitus

LILei,XIAHao,TONGSuiyang,WANGXin.DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,HubeiProvince，Wuhan430060,China

XIAHao,E-mail:xiahao1966@163.com

Objective To investigate the characteristics of coronary lesions in patients with premature coronary disease and diabetes mellitus.Methods From January 2014 to March 2015, collected 132 cases with clinical diagnosis of premature coronary heart disease, according to whether the patients with diabetes mellitus or not, they were divided into diabetic group (n=50)andnon-diabetesgroup(n= 82).Theincidenceandseverityofcoronarylesionsinthe2groupswerecompared.Results The difference was statistically significant between diabetic group’s single vessel lesion, multivessel disease occurrence rate and non-diabetes group (40.0% vs. 58.5%, 28.0% vs. 12.2%,P<0.05); 2groups’coronaryarterylesiondistributionhadnosignificantdifference(χ2=4.057,P>0.05);diabeticgrouphadmorecoronaryarterylesionthannon-diabeticgroup(1.88±0.82vs. 1.55±0.74,P< 0.05),Gensiniscoreishigherthanthatofthenon-diabetesgroup(45.75±23.29)vs. (31.93±19.82),P<0.05].Conclusion Premature coronary heart disease complicated with diabetes mellitus has more extensive and severity of coronary artery disease than that in patients without diabetic.

Premature coronary heart disease，premature;Diabetes mellitus; Coronary artery lesions

國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81270184)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

夏豪，E-mail:xiahao1966@163.com

2015-04-22)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.001