初級臨床醫(yī)師的藥學(xué)技能教學(xué)實(shí)踐

摘 要：目的 探索出一套適用于初級臨床醫(yī)師的藥學(xué)教學(xué)方法，提高其臨床藥學(xué)服務(wù)技能。方法 通過復(fù)習(xí)藥理學(xué)基礎(chǔ)知識、學(xué)習(xí)臨床指南和藥品說明書、培養(yǎng)臨床藥學(xué)實(shí)踐技能和醫(yī)德教育來提高臨床醫(yī)師的藥學(xué)服務(wù)技能。結(jié)果 以上方法大大提高了初級臨床醫(yī)師對藥理學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床指南和藥品說明書的掌握程度。并且經(jīng)過培訓(xùn)，我科醫(yī)師處方、醫(yī)囑合格率大幅上升，病區(qū)不良反應(yīng)上報例數(shù)顯著增加。結(jié)論 臨床教學(xué)結(jié)合藥學(xué)技能培養(yǎng)使得初級臨床醫(yī)師的藥學(xué)服務(wù)技能得到提高，是培育合格臨床醫(yī)師的有效方法。

關(guān)鍵詞：初級臨床醫(yī)師 臨床藥學(xué) 教學(xué) 實(shí)踐

中圖分類號：G4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）08（b）-0171-02

Abstract： Objects： To explore a set of pharmacy teaching method suitable for primary clinician， in order to improve their clinical pharmaceutical care skills. Methods： The clinical pharmaceutical care skills can be improved by reviewing the basic knowledge of pharmacology， learning clinical guidelines and drug instructions， developing clinical pharmacy practice skills and medical ethics education. Results： The above methods have greatly increased the primary clinician’s basic knowledge of pharmacology， clinical guidelines and drug instructions. And after the training， the qualification rate of prescriptions and orders has increased greatly， the number of reported adverse reactions cases has increased significantly. Conclusions： Clinical teaching combined with medicine skills training can increase the quality of primary clinician’s pharmaceutical care skills， which is an effective method to cultivate qualified clinician.

Key words： Primary clinician； Clinical pharmacy； Teaching；Practice

臨床技能是每一個醫(yī)學(xué)生必須具備的專業(yè)能力，是醫(yī)師從業(yè)的基礎(chǔ)，既包括正確的診斷能力，還應(yīng)兼具高超的治療水平，而高超的治療水平離不開藥物的合理使用。然而對大多數(shù)剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)研究生或青年醫(yī)生而言，藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)僅限于藥理學(xué)等理論教材的學(xué)習(xí)，缺乏適用于臨床的用藥實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗。因此，本科室通過為期3年的實(shí)踐，探索出了一套適用于初級臨床醫(yī)師如臨床型研究生、規(guī)培醫(yī)生以及進(jìn)修醫(yī)生的藥學(xué)教學(xué)方案，現(xiàn)將具體方法介紹如下。

1 加強(qiáng)藥理學(xué)基礎(chǔ)課程以及相關(guān)選修課的學(xué)習(xí)

藥理學(xué)是一門應(yīng)用性很強(qiáng)，與臨床緊密聯(lián)系的學(xué)科[1]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是面向基層，培養(yǎng)臨床應(yīng)用型技術(shù)人才，藥理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是讓醫(yī)學(xué)生掌握好藥物這個重要工具為病人防病治病。因此藥理學(xué)授課內(nèi)容應(yīng)著眼于臨床專業(yè)方向，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生為導(dǎo)向。

1.1 重溫藥理學(xué)基礎(chǔ)課程

藥理學(xué)銜接著基礎(chǔ)課程和臨床專業(yè)課程，學(xué)生雖然已經(jīng)學(xué)過了生化、生理和病生等基礎(chǔ)課，但尚未接觸到內(nèi)外婦兒等臨床專業(yè)課程。作為醫(yī)學(xué)課程體系中重要的橋梁課程，藥理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，學(xué)生尚未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過臨床課程，相關(guān)的臨床內(nèi)容往往令學(xué)生不知所措，因此在進(jìn)入臨床實(shí)踐之后重溫藥理學(xué)基礎(chǔ)知識會獲得比在校期間更好的效果。鑒于此原因本科室要求入科輪轉(zhuǎn)的研究生、進(jìn)修生及規(guī)培醫(yī)生，在臨床實(shí)踐期間重新學(xué)習(xí)藥理學(xué)教材，學(xué)習(xí)從經(jīng)典老藥到最新研發(fā)的藥物的體內(nèi)過程、藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等項目，著重學(xué)習(xí)各系統(tǒng)藥物的藥理作用和作用機(jī)制，包括藥物作用的雙重性等，并在出科時對其進(jìn)行相應(yīng)考核。力求通過此種理論聯(lián)系實(shí)際的學(xué)習(xí)方式為日后臨床合理用藥，最大限度發(fā)揮其療效而又減輕對患者的不良反應(yīng)、防治疾病打下良好的理論基礎(chǔ)。

1.2 構(gòu)建藥理學(xué)課程群

藥理學(xué)主要以藥物基本作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)為教學(xué)重點(diǎn)。為適應(yīng)臨床需求，滿足學(xué)生進(jìn)行藥理學(xué)某特定方向?qū)W習(xí)的需要，本科室為理論學(xué)習(xí)期的研究生們選擇了臨床藥理學(xué)、心血管藥理學(xué)、藥理學(xué)進(jìn)展、分子藥理學(xué)、中藥藥理學(xué)等多門藥理學(xué)方面的選修課以及藥物研究與開發(fā)、臨床藥物基因組學(xué)、醫(yī)用實(shí)驗動物學(xué)等綜合選修課程，為這些學(xué)生進(jìn)入第二年的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)建立一定的理論知識基礎(chǔ)。幾年下來的結(jié)果顯示，該課程群既保證了必修課的學(xué)習(xí)，也兼顧了學(xué)生的個人興趣，注重了全面發(fā)展，有利于臨床技能強(qiáng)、實(shí)踐能力高的復(fù)合型人才的培養(yǎng)。

2 重視臨床實(shí)踐教學(xué)中指南及藥品說明書的學(xué)習(xí)

2.1 疾病及用藥相關(guān)指南的學(xué)習(xí)

臨床指南是臨床實(shí)踐的重要部分，其中包含了許多有價值的內(nèi)容和信息，對于臨床醫(yī)師正確認(rèn)識和處理內(nèi)科學(xué)有關(guān)疾病有很大的幫助[2]。從教學(xué)實(shí)踐的角度來看，臨床指南還有助于繼續(xù)教育，使學(xué)員了解有關(guān)內(nèi)容，對其更好的掌握和應(yīng)用所學(xué)內(nèi)科學(xué)知識是有益的。臨床指南使用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，并經(jīng)專家充分討論后獲得的結(jié)果，由醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)團(tuán)體負(fù)責(zé)發(fā)布。美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的報告將其定義為：系統(tǒng)完善的陳述，協(xié)助臨床工作者和患者在特定臨床情況下做出最恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q定。制定指南是目前世界的流行趨勢，指南往往代表了臨床實(shí)際工作的較高水平，通常會說明如何診斷或處理患者才是最好的或是較好的。

呼吸科指南多，更新快，包括疾病、檢查與藥物的指南。指南的學(xué)習(xí)應(yīng)貫穿整個研究生臨床實(shí)踐或者住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程。初期以內(nèi)科學(xué)為主，輔以指南；中后期結(jié)合具體病例對照指南學(xué)習(xí)，加深記憶；再往后就是指南之間的比較（不同國家地區(qū)的、新舊的）。學(xué)習(xí)指南可以先國內(nèi)、后國外；可以先在網(wǎng)絡(luò)上下載指南解讀之類的文章或課件，對指南內(nèi)容建立初步框架之后再閱讀指南原文；然后反過來自己制作學(xué)習(xí)指南心得體會的課件，在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間與其他同事同學(xué)進(jìn)行交流，加深理解。指南的學(xué)習(xí)還需結(jié)合具體病例，在兒童呼吸領(lǐng)域，結(jié)合患兒的病種，需醫(yī)學(xué)生首先掌握的指南包括國家抗微生物治療指南、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南、兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南、兒童支氣管哮喘的診斷與防治指南、兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南、兒童慢性咳嗽診斷與治療指南等。

2.2 注重藥品說明書的學(xué)習(xí)

藥品說明書是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南和科學(xué)依據(jù)[3]。藥品說明書涵蓋的內(nèi)容非常豐富，從專業(yè)角度對藥品說明書進(jìn)行解讀和分析，可以提高學(xué)生對藥物和藥理知識的直觀認(rèn)識。譬如了解藥品的通用名和商品名的區(qū)別，了解批準(zhǔn)文號和國藥準(zhǔn)字的意義；詳細(xì)解讀藥品說明書中有關(guān)“藥理毒理、藥代動力學(xué)、不良反應(yīng)、禁忌”和“適應(yīng)癥”等條目，和藥理學(xué)教學(xué)中的“藥理作用、體內(nèi)過程、不良反應(yīng)”和“臨床應(yīng)用”等對應(yīng)起來，逐條分析，有助于提高學(xué)生對藥理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)學(xué)生對藥理學(xué)知識的直觀認(rèn)識。本科室為保證研究生、住院規(guī)培醫(yī)師對藥品說明書的掌握度，與臨床藥師合作制定了本科室藥品說明書集，定期組織科室成員按類別對藥品說明書進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)，并著重對藥品的適應(yīng)癥、用法用量、兒童用藥及不良反應(yīng)知識進(jìn)行考核。

3 樹立臨床藥學(xué)學(xué)科理念，注重臨床藥學(xué)實(shí)踐技能的培養(yǎng)

臨床藥學(xué)學(xué)科是最具活力的藥學(xué)領(lǐng)域之一，臨床藥學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展完善了藥學(xué)學(xué)科體系，擴(kuò)展了藥學(xué)的范疇，促進(jìn)了藥學(xué)學(xué)科與臨床學(xué)科相結(jié)合的整體發(fā)展[4]。呼吸科作為我院重點(diǎn)專科，也是第一批有臨床藥師入駐的專科，幾年下來積累了大量臨床藥學(xué)培養(yǎng)經(jīng)驗。在培養(yǎng)臨床藥師的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，臨床藥學(xué)的很多培訓(xùn)內(nèi)容并不只適用于臨床藥師的培養(yǎng)，同時也適合臨床醫(yī)師的藥學(xué)技能培養(yǎng)，具體可按以下幾個方面進(jìn)行實(shí)踐。

3.1 處方、醫(yī)囑審核點(diǎn)評

能夠開具合格的處方、醫(yī)囑是一位合格醫(yī)生的基本功，然而在實(shí)際的臨床工作中有相當(dāng)比例的具有處方權(quán)的醫(yī)生都會在開具處方、醫(yī)囑時犯形形色色的錯誤。為減少錯誤的發(fā)生率，本科室邀請藥劑科負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的專職臨床藥師在科室內(nèi)舉辦處方、醫(yī)囑點(diǎn)評的講座，并組織科室成員集體學(xué)習(xí)衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》。在常規(guī)臨床工作之余，定期組織科室成員點(diǎn)評隨機(jī)抽樣處方以及現(xiàn)行醫(yī)囑，在工作中自我檢查、自我糾錯，最終提高處方、醫(yī)囑質(zhì)量。經(jīng)過3年的整治，我科處方合格率從整治前的67.8%上升至整治后的90.2%，醫(yī)囑合格率從整治前的80.5%上升至整治后的98.4%。

3.2 患者用藥教育

我院呼吸科是蘇州市重點(diǎn)專科，設(shè)有獨(dú)立的哮喘中心，是全國最早成立的哮喘中心之一，兒童哮喘的診治在江蘇省乃至全國均具有一定的影響力。我院的哮喘門診采取醫(yī)師與臨床藥師共同出門診的方式，醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷、開具處方，臨床藥師負(fù)責(zé)患者用藥教育工作，特別是吸入裝置的用法指導(dǎo)。經(jīng)過一段時間的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)此種形式對于提高兒童哮喘的用藥依從性有很好的效果。由于臨床藥師數(shù)量有限，同時也為了提高本科室研究生、住院醫(yī)生對哮喘?？朴盟幖夹g(shù)的掌握程度，我們要求青年醫(yī)師跟隨主任及臨床藥師共同出門診，從學(xué)習(xí)用藥教育到單獨(dú)開展用藥教育，最終要求其不但能熟練指導(dǎo)患者應(yīng)用吸入裝置，而且能主動研究患者的心理，考慮如何更好地讓患者接受用藥教育。

3.3 藥物不良反應(yīng)的搜集與上報

藥物的兩面性即藥物的治療作用和藥物不良反應(yīng)。2010年12月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議審議通過了《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》，自2011年7月1日起施行。由于開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測上報有促進(jìn)臨床合理用藥的重大意義，同時也為配合我院藥物不良反應(yīng)工作組的工作，本科室在青年醫(yī)生與青年護(hù)士中選拔人員作為病區(qū)藥品不良反應(yīng)上報負(fù)責(zé)人，接受醫(yī)院層面培訓(xùn)之后負(fù)責(zé)我科藥物不良反應(yīng)的搜集與上報。同時，由上報人負(fù)責(zé)定期在科室內(nèi)開展藥物不良反應(yīng)知識講座，并通報前一階段藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。經(jīng)過3年的培訓(xùn)，我科不良反應(yīng)成功上報例數(shù)由2012年的36例上升至2014年的89例，獲得顯著成效。

4 關(guān)注由學(xué)生到臨床用藥實(shí)踐者的角色轉(zhuǎn)變，重視畢業(yè)后教育

無論從知識水平還是執(zhí)業(yè)資格來說，藥理學(xué)學(xué)校教育并不能完成直接參與臨床實(shí)踐，畢業(yè)后教育則是實(shí)現(xiàn)由學(xué)生到臨床用藥實(shí)踐者的角色轉(zhuǎn)變不可或缺的環(huán)節(jié)。因此，不能將藥學(xué)教育僅僅看作是學(xué)校教育，相關(guān)人士更應(yīng)該重視藥學(xué)畢業(yè)后教育，堅持臨床途徑，通過臨床實(shí)踐，將教育獲得的知識轉(zhuǎn)化為臨床藥物應(yīng)用的技能。如藥理學(xué)教學(xué)中，經(jīng)典老藥應(yīng)用時間長，作用機(jī)制清楚，是重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，而臨床上由于諸多原因，使用新特藥的現(xiàn)象非常普遍，學(xué)生困惑于臨床用的藥物沒學(xué)過，學(xué)過的藥物臨床不用，在臨床教學(xué)中給學(xué)生適機(jī)地介紹相關(guān)知識，有助于幫助學(xué)生擺脫這一困惑。另如在講授抗菌藥時強(qiáng)調(diào)抗菌藥的應(yīng)用原則，合理配伍以及抗生素濫用的危害；將學(xué)生熟悉的一些廣告藥物與所學(xué)同類藥進(jìn)行比較，讓學(xué)生理解新藥由于用藥歷史短等原因，缺乏特殊人群的藥動學(xué)參數(shù)，其不良反應(yīng)也有待進(jìn)一步監(jiān)測，應(yīng)慎重使用等理念，既加深了對知識的掌握，又提高了醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的社會責(zé)任感。

5 結(jié)語

藥學(xué)服務(wù)的概念最早由Hepler和Strand提出，即以提高患者生命質(zhì)量為目標(biāo)，提供負(fù)責(zé)任的藥物治療[5]。迄今為止，我國醫(yī)院藥學(xué)已取得長足進(jìn)步，在認(rèn)識程度、工作內(nèi)容、研究方法及手段等方面都有較大發(fā)展。這種發(fā)展并不僅僅局限于醫(yī)院的藥劑部門，同時也需要臨床醫(yī)生的大量參與[6]。臨床醫(yī)生需要從單純的臨床診療服務(wù)中走出來，取而代之以醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的多元一體化服務(wù)，才能夠真正體現(xiàn)自身在保障合理用藥、提高醫(yī)療水平、減少藥品不良反應(yīng)及杜絕藥療事故等方面的價值。因此，著力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全方位的臨床技能，全面、規(guī)范地提高醫(yī)學(xué)生的診療水平是每一位醫(yī)學(xué)教育工作者應(yīng)盡的義務(wù)。本科室經(jīng)過以上實(shí)踐，為多元化醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)積累了一定經(jīng)驗，從多元化創(chuàng)新型思維的培養(yǎng)到實(shí)際臨床技能和知識面的拓展都取得了良好效果，為多元化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)探索出一條新路。

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