淺談醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督問題

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店作為豐富醫(yī)保用戶看病買藥的途徑，在市場中的存在大大優(yōu)化了市民的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店作為醫(yī)保單位簽訂合作協(xié)議的市場運(yùn)作單元，其既需要利潤的獲取，又需要政府與醫(yī)保單位的支持，這種支持的前提便是管理與價(jià)格的監(jiān)督，只有在管理上突出的藥店才能獲得政府與醫(yī)保單位的合作，但現(xiàn)如今，定點(diǎn)藥店的騙?；蜻`規(guī)現(xiàn)象頻發(fā)，而對定點(diǎn)藥店的監(jiān)督機(jī)制則有待改善。文章正是基于此，對我國醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管現(xiàn)狀及改善措施進(jìn)行分析，希望能為規(guī)范藥店的監(jiān)督管理提供一個(gè)參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)藥店；監(jiān)督管理；醫(yī)保用戶

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店是我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中出現(xiàn)的新生事物，其初衷是促進(jìn)醫(yī)院藥房和定點(diǎn)藥店之間的競爭，以改善藥學(xué)服務(wù)，合理降低藥價(jià)各地參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，紛紛加大對定點(diǎn)藥店的監(jiān)管力度，提高定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入制度的同時(shí)，在后期的經(jīng)營管理中采取定期不定期檢查相結(jié)合、醫(yī)療費(fèi)審核與現(xiàn)場檢查相結(jié)合、日常檢查與受理舉報(bào)相結(jié)合等方式對這些定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核。這些監(jiān)督管理?xiàng)l例的進(jìn)一步實(shí)施促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的經(jīng)營管理規(guī)范化，其中就包括對醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的營業(yè)員或廠方的資格；對柜臺(tái)處方藥、非處方藥、外用藥、內(nèi)服藥的擺放；醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率；醫(yī)保消費(fèi)的上下限額度；醫(yī)保藥品的促銷行為等都成為定點(diǎn)藥店被監(jiān)督的對象。雖然我國在對這些醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理?xiàng)l例上進(jìn)一步細(xì)化深入，但由于監(jiān)管機(jī)制上的欠缺使得定點(diǎn)藥店依然存在些許騙?；蜻`規(guī)現(xiàn)象。2009年7～12月間，深圳中聯(lián)大藥房作為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店，其在經(jīng)營過程中醫(yī)藥換藥、不核驗(yàn)社?？?、以藥物大肆促銷、不如實(shí)將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)等違規(guī)手段騙取社?；?，共計(jì)1733621元，給整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系造成極大的惡劣影響，進(jìn)一步拷問了我國定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理體制。

一、定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理的現(xiàn)狀

（一）準(zhǔn)入制度管理

我國對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入制度管理分為申請和批準(zhǔn)兩個(gè)階段，提供申請的藥店在經(jīng)營面積、年?duì)I業(yè)額、社會(huì)反響、開業(yè)時(shí)間、營業(yè)范圍和營業(yè)人員上都有相應(yīng)的要求，比如江蘇省所以規(guī)定的定點(diǎn)藥店年?duì)I業(yè)額不得少于20萬、至少1名執(zhí)業(yè)藥師，在學(xué)歷與資格上有明確的考核制度；醫(yī)保單位根據(jù)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店分布進(jìn)行考核，考核分?jǐn)?shù)較高者優(yōu)先布局。但現(xiàn)實(shí)情況卻反映了準(zhǔn)入制度在執(zhí)行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點(diǎn)藥店，且有些營業(yè)面積只有三四十平米，既加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的惡性競爭，又影響了醫(yī)保人員的購藥體驗(yàn)，這充分反映了我國定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入監(jiān)督管理制度存在執(zhí)行不實(shí)、審批不嚴(yán)格的現(xiàn)狀。

（二）監(jiān)督檢查頻率

在本論文的研究過程中，通過對部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店在一定時(shí)期內(nèi)的被監(jiān)督檢查次數(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)與地區(qū)之間的定點(diǎn)藥店被監(jiān)督檢查次數(shù)存在較大的差別，與政府物價(jià)監(jiān)管部門或醫(yī)保單位較近的定點(diǎn)藥店被檢查的頻率較高，這也是因?yàn)楸O(jiān)督檢查較為方便的原因，而距離較遠(yuǎn)的定點(diǎn)藥店頗有山高皇帝遠(yuǎn)的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時(shí)由于社會(huì)參保人員越來越多，醫(yī)療保險(xiǎn)的形勢也發(fā)展為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，造成定點(diǎn)藥店的數(shù)量越來越多，使得相關(guān)管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查頻率越來越高。

（三）網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督

現(xiàn)如今我國醫(yī)保中心對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店存在藥價(jià)實(shí)施監(jiān)督的價(jià)值，通過系統(tǒng)的信息化建設(shè)以統(tǒng)一確保藥品的銷售價(jià)格不能超過最高限價(jià)，而醫(yī)保中心的物價(jià)信息監(jiān)督管理系統(tǒng)一般會(huì)根據(jù)國家發(fā)改委定期公布的最高限價(jià)文件進(jìn)行錄入補(bǔ)充，如果定點(diǎn)藥店上傳價(jià)格超過最高限價(jià)則無法使用藥店信息系統(tǒng)，這種做法是為了保護(hù)參保人對藥物購買的過程中不至于在價(jià)格上受到欺騙，因?yàn)槭褂冕t(yī)?？ㄏM(fèi)的群眾對價(jià)格的重視心理比較弱，容易使定點(diǎn)藥店在經(jīng)營過程中違規(guī)操作的可能。但隨著定點(diǎn)藥店的數(shù)量規(guī)模越來越大，需要的監(jiān)督管理信息系統(tǒng)建設(shè)也越來越多，這也對物價(jià)部門與醫(yī)保單位的監(jiān)督管理提出了新的挑戰(zhàn)。

二、完善醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)管的措施分析

我們國家的大部分地區(qū)雖然制定了相應(yīng)的定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理辦法，但在執(zhí)行的過程中效果甚微，這也使得監(jiān)管條例僅僅停留在表面上，還無法在實(shí)際市場中產(chǎn)生效果，這需要政府物價(jià)部門和醫(yī)保單位進(jìn)行更深入的監(jiān)管體制改革與更強(qiáng)的監(jiān)管力度嘗試，以適應(yīng)對定點(diǎn)藥店的監(jiān)管需求。

（一）完善定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入與考核制度

鑒于有些地區(qū)對定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入審查不夠嚴(yán)格，造成市場混亂，有必要對地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新審核，對一些不符合規(guī)定的定點(diǎn)藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點(diǎn)藥店的數(shù)量，便于管理；另一方面有利于緩減定點(diǎn)藥店之間的過度競爭，同時(shí)對定點(diǎn)藥店的監(jiān)督考核進(jìn)行創(chuàng)新，對銷量突增或較大的藥店進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，以防其在價(jià)格與經(jīng)營上違背醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的管理規(guī)定，比如太高的藥物價(jià)格或者以藥物易物、過分通過物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)促銷等，違反者進(jìn)行評級(jí)下降、限期整改或付款的處理措施，嚴(yán)重的甚至取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店經(jīng)營資格。

（二）規(guī)范監(jiān)管程序及完善信息系統(tǒng)

根據(jù)地區(qū)特定的定點(diǎn)藥店配備一定數(shù)額的監(jiān)督管理人員，專人監(jiān)督特定區(qū)域，同時(shí)形成負(fù)責(zé)制。對于監(jiān)督信息系統(tǒng)強(qiáng)制實(shí)行條形碼自動(dòng)錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫，包括藥品種類以及相應(yīng)的價(jià)格，對于參保人員的信息也應(yīng)在信息系統(tǒng)中詳細(xì)記錄，規(guī)定各種藥物購買的頻率及數(shù)額，嚴(yán)禁超出規(guī)定數(shù)額的購買行為。

（三）發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的作用

在政府部門適當(dāng)加大對定點(diǎn)藥店監(jiān)督頻率的同時(shí)，也需要采取適當(dāng)?shù)陌翟L模式，可以發(fā)動(dòng)社會(huì)群眾對周圍的定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)置舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，呼吁社會(huì)公眾和媒體共同對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督行為。通過全方位的監(jiān)督架構(gòu)來確保定點(diǎn)藥店的規(guī)范經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)保人員得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

三、總結(jié)

我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督工作隨著科技水平和人民群眾對就醫(yī)服務(wù)意識(shí)的提高，監(jiān)督問題也呈現(xiàn)逐步解決的狀態(tài)，但所遺留的如何解決監(jiān)管部門的執(zhí)行力以及定點(diǎn)藥店的知法守法行為需要我國政府進(jìn)行不斷的改革嘗試，在科學(xué)技術(shù)手段的引領(lǐng)下，合理安排專業(yè)監(jiān)督人員，規(guī)范監(jiān)督程序，加強(qiáng)自身能力建設(shè)，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，使市場上存在的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店能真正發(fā)揮豐富醫(yī)保人員看病買藥途徑的作用。

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