醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

【摘要】隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系的不斷發(fā)展和完善，天津市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度、公費(fèi)醫(yī)療制度與醫(yī)保并軌，醫(yī)保工作也從最初的面向參保人員的政策咨詢、解釋、宣傳及解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛、辦理相關(guān)醫(yī)保手續(xù)，進(jìn)一步發(fā)展到對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)與審核。文章通過(guò)對(duì)日常醫(yī)保審核工作中常見(jiàn)問(wèn)提的分析，提出相應(yīng)的防范措施，最大限度地減少醫(yī)保拒付問(wèn)題的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保審核；醫(yī)院管理；醫(yī)療保障體系；公費(fèi)醫(yī)療制度

由于醫(yī)保政策宣傳力度的欠缺，患者及科室人員對(duì)醫(yī)保知識(shí)獲知不足，科室之間溝通不暢，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策盲點(diǎn)和誤區(qū)，加之天津市醫(yī)保辦采用智能審核系統(tǒng)后，實(shí)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)醫(yī)保病人不合理費(fèi)用的查處力度加大，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，在當(dāng)月結(jié)算時(shí)一律拒付。該院作為三甲醫(yī)院，醫(yī)保住院病人逐年增多，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)保病人住院期間發(fā)生的不合理費(fèi)用，合理控制醫(yī)保費(fèi)用，該院于2012年10月成立了審核辦公室，由專人負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)保出院病人的病歷對(duì)照費(fèi)用明細(xì)單逐項(xiàng)進(jìn)行審核，同時(shí)監(jiān)督科室在服務(wù)過(guò)程中的違規(guī)行為。

一、常見(jiàn)問(wèn)題

（一）全額自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)簽字或簽字不全

醫(yī)師對(duì)藥品、診療項(xiàng)目不熟悉，對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療項(xiàng)目未征得患者或家屬簽字同意即使用，如全額自費(fèi)藥品、衛(wèi)材、檢療項(xiàng)目，超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)等，易發(fā)生患者不解而拒付。

（二）不合理用藥

醫(yī)保藥品目錄中有很多限制類藥品，臨床醫(yī)師對(duì)適應(yīng)癥用藥的概念不強(qiáng)，出現(xiàn)違反限定適應(yīng)癥用藥，如重組甘精胰島素注射液，此藥限反復(fù)發(fā)作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者，審核中發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測(cè)值不低于正常值，病程中無(wú)“反復(fù)發(fā)作低血糖”的記錄或病歷中無(wú)合并心腦血管、外周血管、腎病等并發(fā)癥的相關(guān)記錄及診斷的患者仍然使用。

（三）收費(fèi)數(shù)量與醫(yī)囑時(shí)間、記錄次數(shù)不符

多見(jiàn)于檢療項(xiàng)目的收費(fèi)，如“心電監(jiān)測(cè)24h、血氧飽和度監(jiān)測(cè)24h”，審核時(shí)常見(jiàn)記費(fèi)數(shù)量多于實(shí)際使用時(shí)間及記錄次數(shù)；又如“微量血測(cè)定血糖Q6H”，因臨床工作多變，病人外出檢查等原因無(wú)法按時(shí)測(cè)定血糖或醫(yī)師口頭醫(yī)囑后未補(bǔ)錄，造成收費(fèi)、記錄、醫(yī)囑三者不符。

（四）有收費(fèi)無(wú)醫(yī)囑

常見(jiàn)于搶救項(xiàng)目的收費(fèi)，如大、中、小搶救，氣管插管術(shù)等，醫(yī)師在給患者實(shí)施搶救措施后，未及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑造成。

（五）分解收費(fèi)

臨床科室把物價(jià)部門規(guī)定項(xiàng)目包括的內(nèi)容，分解成多個(gè)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)，如已收取特級(jí)護(hù)理費(fèi)，同時(shí)收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)。

（六）違規(guī)收費(fèi)

物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性衛(wèi)生材料仍然收取費(fèi)用，如一次性乳膠手套、紗布?jí)K、輸液膠貼等。

（七）白蛋白使用指征不嚴(yán)

醫(yī)保政策規(guī)定使用蛋白類制品不能納入基本醫(yī)療報(bào)銷范圍，符合急搶救、大面積燒傷、低蛋白血癥且肝功能報(bào)告單中白蛋白值<30g/L的患者可使用，但部分醫(yī)師對(duì)不符合以上病情的患者仍然使用。

二、防范措施

（一）全額自費(fèi)項(xiàng)目有簽字

臨床科室根據(jù)本科情況，將常用全額自費(fèi)項(xiàng)目形成表格，在入院介紹時(shí)告知患者或家屬，同意后簽字；院內(nèi)網(wǎng)設(shè)置檢療、藥品等項(xiàng)目的比例提示，便于應(yīng)用時(shí)查詢。

（二）使用限制類藥物需有病程記錄

醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)有藥物限制條件提示，使用限制類用藥時(shí)，在病程中做相應(yīng)分析記錄。如確需超限用藥，告知患者或家屬需全額自費(fèi)，同意后簽字使用。

（三）醫(yī)囑、記錄、收費(fèi)相符

檢療項(xiàng)目在醫(yī)囑停止后及時(shí)停止相應(yīng)計(jì)費(fèi)，同時(shí)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)做好各項(xiàng)記錄；對(duì)未做已計(jì)費(fèi)的項(xiàng)目，按實(shí)際情況及時(shí)退費(fèi)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)錄。

（四）合理收費(fèi)

科室固定收費(fèi)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定、醫(yī)保政策，合理收費(fèi)；取消物價(jià)規(guī)定的不能收取的一次性衛(wèi)生材料，新增收費(fèi)項(xiàng)目按程序申報(bào)，批準(zhǔn)后據(jù)實(shí)收費(fèi)。

（五）院外檢查報(bào)告單及時(shí)粘貼

院外檢查經(jīng)審批后可與本次住院費(fèi)用一并結(jié)算，醫(yī)師必須將報(bào)告單附于病歷，無(wú)報(bào)告單時(shí)審核人員及時(shí)聯(lián)系科室并督促將報(bào)告單及時(shí)送審。

（六）外傷需備案

審核辦公室二次把關(guān)審核，一是辦理入院手續(xù)時(shí)對(duì)未寫明受傷原因的外傷患者暫時(shí)按自費(fèi)辦理，待出具相關(guān)證明文件后，按情況區(qū)分住院類別，符合醫(yī)保政策的按醫(yī)保辦理，證明留存?zhèn)浒?；二是病歷送審時(shí)，審核入院通知單與病程記錄對(duì)受傷原因的描述是否前后一致，杜絕此類違反醫(yī)保政策規(guī)定的情況。

（七）嚴(yán)查出院帶藥

審核人員對(duì)應(yīng)醫(yī)囑、出院記錄嚴(yán)查出院帶藥數(shù)量，對(duì)超量部分帶藥一律退掉。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行白蛋白的使用指征

對(duì)符合使用指征的患者，審核時(shí)，病歷中必須附相應(yīng)時(shí)間內(nèi)肝功能報(bào)告單；如使用時(shí)不符合指征要求，醫(yī)師必須告知患者及家屬同意，并簽自費(fèi)藥品知情同意書。

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，文件諸多，醫(yī)保審核工作看似簡(jiǎn)單，但在實(shí)際工作中涉及臨床、物價(jià)、計(jì)算機(jī)、藥劑等多部門，因此審核人員在工作中要具備高度的責(zé)任心，掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，有效防范醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。

三、結(jié)束語(yǔ)

在醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置醫(yī)保審核部門之前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是對(duì)大額的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，但是除了大額費(fèi)用之外的住院費(fèi)等費(fèi)用卻沒(méi)有專人進(jìn)行控制審核，因此醫(yī)保拒付現(xiàn)象頻繁發(fā)生，醫(yī)保拒付額也一直呈現(xiàn)居高不下的狀態(tài)。但是醫(yī)院成立了專門的醫(yī)保審核部門之后，大大降低了醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)保拒付額也呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中發(fā)揮著極其重要的作用。

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