早期肝細(xì)胞癌治療方案的選擇

任丹丹，劉 娜，周路路，張 楠，李春霞，東 冰，徐光華

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 感染病科，陜西 延安 716000

HCC是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝惡性腫瘤，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)際上常用的巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期標(biāo)準(zhǔn),早期肝癌是指單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤5 cm, 或結(jié)節(jié)數(shù)目≤3個(gè), 每個(gè)直徑≤3 cm, 無(wú)血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移, 肝功能Child A或B級(jí);如單個(gè)結(jié)節(jié)直徑<2 cm, 肝功能A級(jí)又稱極早期肝癌。早期HCC(BCLC A期)檢出率很低，但是可以得到根治性治療，其治療手段值得關(guān)注。早期HCC的治療以手術(shù)切除為首選，對(duì)于部分極早期HCC患者或年齡較大合并其他比較嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)的患者，消融治療也能獲得滿意療效，對(duì)于合并失代償期肝硬化的患者，肝移植術(shù)應(yīng)作為首選。然而，由于接受肝切除或局部消融治療患者的高復(fù)發(fā)率，通過(guò)輔助治療清除微轉(zhuǎn)移或新生腫瘤來(lái)預(yù)防HCC復(fù)發(fā)也是一項(xiàng)醫(yī)療需求[1]。

1 肝切除術(shù)

肝切除的目的是為了充分切除受累的肝實(shí)質(zhì)，并且保留足夠功能的殘肝以防止術(shù)后肝功能衰竭。肝功能儲(chǔ)備良好的早期HCC是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證[2-3]。肝切除術(shù)主要有兩種方式，包括腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection，LLR)和開(kāi)放肝切除術(shù)(open liver resection，OLR)兩種。目前關(guān)于兩種手術(shù)方式的選擇略有爭(zhēng)議。但是隨著腹腔技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的臨床研究表明，與OLR組相比，LLR組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)切緣更好，術(shù)后并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短，而且LLR和OLR的總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率相似。所以在可選的情況下，LLR可作為首選。解剖學(xué)切除外科手術(shù)方法，即在腫瘤床附近結(jié)扎門(mén)靜脈血流，應(yīng)該可以減少由于微轉(zhuǎn)移性疾病引起的復(fù)發(fā)率，目前關(guān)于解剖切除術(shù)(anatomic resection，AR)與非解剖切除術(shù)(nonanatomic resection，NAR)的選擇未達(dá)成一致。在一項(xiàng)比較AR與NAR治療HCC效果的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[4]中，AR組和NAR組2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率分別為30%和59%。Li等[5]比較了AR和NAR治療超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC的效果，結(jié)果顯示，3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率在AR和NAR組之間并無(wú)顯著差異(36.5% vs 28.5%，P=0.448)，在3年總生存率中也觀察到類似的結(jié)果(57.5% vs 50.3%,P=0.385)[5]。一項(xiàng)包含92例肝功能儲(chǔ)備充足(15 min吲哚菁綠保留率<15%，凝血酶原時(shí)間>70%，血清白蛋白>3.5 g/dl)，無(wú)大血管侵犯的小HCC(≤3.0 cm)的研究[6]中，30例接受AR治療，62例接受NAR治療。就長(zhǎng)期結(jié)果而言，兩組在無(wú)病生存期或總生存期方面沒(méi)有顯著差異。上述研究表明，在肝功能良好的情況下，AR與NAR在無(wú)病生存期或總生存期方面沒(méi)有顯著差異，但是大部分HCC患者都有肝功能不同程度受損，所以在可行的情況下，手術(shù)選擇上AR應(yīng)該被認(rèn)為是HCC患者的首選。據(jù)報(bào)道，非病毒性、孤立性腫瘤、分化良好、無(wú)嚴(yán)重纖維化是肝切除術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存期的有利因素。膽堿酯酶水平高，腫瘤小且無(wú)門(mén)靜脈侵犯是肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者長(zhǎng)期生存的有利因素[7]。目前已有研究表明肝切除術(shù)后輔助性經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療可以延緩腫瘤復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的一項(xiàng)研究[8]表明，分別接受2次和1次術(shù)后TACE輔助治療患者的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為73.0%和55.0%，而單純肝切除術(shù)組則為29.3%。Wang等[9]探討根治性切除術(shù)后TACE對(duì)肝細(xì)胞癌的臨床價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，年齡≥50歲、腫瘤大小> 5 cm或中國(guó)肝癌分期Ⅰb / Ⅱa期的患者接受輔助性TACE可以獲得顯著的益處。Zou等[10]的報(bào)告顯示，BCLC A期HCC肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：術(shù)前ALT> 40 U/L、肝硬化、手術(shù)切緣<5 mm、NAR和最大腫瘤直徑> 5 cm。針對(duì)具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，TACE作為HCC的肝切除術(shù)后的輔助治療是非常有必要的。但是肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)以及最佳輔助TACE次數(shù)還應(yīng)該進(jìn)一步研究。一項(xiàng)評(píng)價(jià)肝切除術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療中晚期HCC療果和耐受性的研究[11]表明，肝切除術(shù)后接受索拉非尼無(wú)助于中度HCC患者的總體生存(P= 0.312)。對(duì)于晚期肝癌患者，肝切除術(shù)后接受索拉非尼患者的生存期(15.0個(gè)月，95%CI: 12.3～17.7)比單獨(dú)接受索拉非尼患者(8.0個(gè)月，95%CI: 5.5～10.5)的生存期長(zhǎng)得多(P=0.024)。該研究顯示中期HCC患者肝切除術(shù)后接受索拉非尼未顯示臨床益處。最近一項(xiàng)比較索拉非尼和安慰劑作為肝切除/消融后輔助治療的3期STORM試驗(yàn)[12]中，索拉非尼未顯示出作為輔助治療的益處(33.3個(gè)月vs 33.7個(gè)月, HR=0.94, 95%CI: 0.78～1.13，P= 0.26)。目前不建議索拉非尼作為肝切除術(shù)后的輔助治療。

2 肝移植(liver transplantation,LT)

LT已被廣泛認(rèn)為是HCC患者最有效的治療方式，但是由于供體短缺，在我國(guó)LT多是作為補(bǔ)充治療，用于無(wú)法手術(shù)切除、消融治療以及肝功能不能耐受的患者[13]。關(guān)于LT的適應(yīng)證，國(guó)際上最常用的標(biāo)準(zhǔn)為米蘭標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3 cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯或肝外轉(zhuǎn)移)，但是由于米蘭標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)腫瘤直徑≤6.5 cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大腫瘤直徑≤4.5 cm、總的腫瘤直徑≤8 cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯或肝外轉(zhuǎn)移)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。現(xiàn)在我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)(腫瘤直徑≤8 cm，或腫瘤直徑>8 cm且術(shù)前血清AFP≤400 ng/ml)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)9 cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大腫瘤直徑≤5 cm、總的腫瘤直徑≤8 cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯)等。國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌LT的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因LT手術(shù)受益，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況。但是要使這些擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)，還需要進(jìn)一步研究已獲得更加充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前的供體類型包括活體肝移植(living donor liver transplantation,LDLT)和尸體肝移植(deceased donor liver transplantation, DDLT)，盡管最近的研究對(duì)DDLT和LDLT的選擇仍有爭(zhēng)議[14-15]，但是由于已故供者的嚴(yán)重短缺和對(duì)LT治療肝癌的高需求，LDLT仍是主要方式。最近提出很多關(guān)于HCC患者LT的預(yù)后分析模型，最常用的預(yù)測(cè)因子包括甲胎蛋白、腫瘤大小、血管侵犯、腫瘤數(shù)量、腫瘤分化和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率等。HCC患者移植前通常需要局部區(qū)域治療，它不僅可以作為移植的橋梁，防止符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤進(jìn)展患者退出等待名單，還可以在超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者中幫助縮小腫瘤大小，使患者降級(jí)，滿足米蘭標(biāo)準(zhǔn)[16]。局部治療的選擇包括TACE、消融、放療或聯(lián)合治療等。TACE是目前最常用的LT前輔助治療。一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17],旨在確定TACE和索拉非尼的組合是否可以改善等待LT的HCC患者的腫瘤控制，與單純TACE相比，TACE和索拉非尼的組合并未顯示出明顯益處。Xing等[18]在一項(xiàng)評(píng)估肝移植前橋接局部區(qū)域療法(locoregional treatment，LRT)對(duì)HCC患者長(zhǎng)期生存獲益的研究中發(fā)現(xiàn)，接受LRT與未接受LRT患者中位總生存期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(86.4 個(gè)月vs 68.9 個(gè)月，P=0.01)。Lai等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與LT前未進(jìn)行降級(jí)治療相比，單個(gè)LRT具有保護(hù)作用(P<0.001)，當(dāng)進(jìn)行2～3次治療時(shí)仍能觀察到積極的效果(P=0.02)，但在≥4個(gè)LRT的情況下(P=0.27)觀察不到積極的效應(yīng)。該研究肯定了≤3次的降級(jí)治療的臨床療效。一些研究表明，使用雷帕霉素(mTOR)抑制劑如維羅莫司或西羅莫司進(jìn)行免疫抑制，可能會(huì)降低LT后肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入525例LT后接受西羅莫司的HCC患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[20]表明，在LT后接受西羅莫司的HCC患者并不能改善5年以上的無(wú)復(fù)發(fā)生存期，但對(duì)3年、5年的無(wú)復(fù)發(fā)生存期和總生存期的好處是顯而易見(jiàn)的。一項(xiàng)薈萃分析[21]顯示，與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑相比，基于mTOR抑制劑的治療使患者總生存率在1年(RR=1.07，95%CI：1.02～1.12)、3年(RR=1.1，95%CI：1.02～1.19)和5年(RR=1.18，95%CI：1.08～1.29)得到改善；mTOR抑制劑組復(fù)發(fā)率也較低(RR=0.67，95%CI：0.56～0.82)。索拉非尼是一種口服多激酶抑制劑，最近，許多研究證實(shí)了它在降低LT術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療肝癌復(fù)發(fā)方面的價(jià)值[22]。mTOR抑制劑和索拉非尼的聯(lián)合使用已被認(rèn)為是LT患者的新輔助治療方法，但相關(guān)數(shù)據(jù)有限。未來(lái)的研究應(yīng)該解決患者風(fēng)險(xiǎn)和利益之間平衡的問(wèn)題。

3 消融

消融是一種通過(guò)化學(xué)反應(yīng)、加熱、冷凍、電脈沖、超聲波或激光等方式破壞腫瘤靶細(xì)胞的方法。

3.1 經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射(PEI) PEI是應(yīng)用于肝癌的第一種消融方法。最初的乙醇注射適應(yīng)證被定義為3個(gè)或更少的腫瘤，沒(méi)有一個(gè)腫瘤直徑超過(guò)3 cm(3/3規(guī)則)[23]。由于射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)在總生存率、無(wú)癌生存率、腫瘤反應(yīng)方面均優(yōu)于PEI，所以PEI漸漸被取代。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道等高危部位，而這些特殊部位的腫瘤如果采用熱消融治療可能容易造成臨近器官損傷[24]。目前，僅在因小腸反流、腫瘤與胃腸道的黏附或其他原因而無(wú)法進(jìn)行RFA的情況下，PEI才是首選治療方法。

3.2 射頻消融術(shù)(RFA) RFA是一種利用電流產(chǎn)生的熱量進(jìn)行熱消融的方法，是目前應(yīng)用最廣泛的經(jīng)皮消融方法，被認(rèn)為是與手術(shù)切除、LT并列的治療直徑小于5 cm的肝癌的主要方法之一[25-26]。RFA的消融直徑通常為2～5 cm。隨著目標(biāo)區(qū)域尺寸的增加，治療效果降低，對(duì)于直徑小于3.5 cm的肝癌可獲得最大效果[27]。目前對(duì)于消融切緣具體保留多少仍有爭(zhēng)議。Liao等[28]的一項(xiàng)比較小型HCC靶向5或10 mm切緣的RFA 3年臨床療效的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，寬切緣組(≥10 mm)和窄切緣組(≥5 mm且<10 mm)3年局部腫瘤進(jìn)展率分別為14.9%、30.2%，無(wú)復(fù)發(fā)生存期分別為(31.7±12.1)月、(24.0±11.7)月。所以≥10 mm切緣的RFA治療可降低單發(fā)小肝癌肝硬化患者的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入203例早期肝癌(BCLC 0/A)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[29]比較了手術(shù)切除和RFA治療小肝細(xì)胞癌(HCC)的長(zhǎng)期療效，RFA組的總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率顯著低于肝切除組(P值分別為0.001、0.017)，RFA組的總復(fù)發(fā)率高于肝切除組(P=0.024)。該研究表明對(duì)于早期肝癌患者，手術(shù)切除比RFA可以提供更好的生存率和更低的復(fù)發(fā)率。另一項(xiàng)納入120例小肝癌患者(≤3 cm)的隨機(jī)對(duì)照研究[30]，比較了肝切除和RFA治療小肝癌的不良事件和長(zhǎng)期有效性，結(jié)果顯示，RFA組和肝切除組3年無(wú)病生存率和總生存率比較無(wú)顯著差異(P值分別為0.443、0.207)，但是RFA并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院天數(shù)更短。所以對(duì)于早期HCC,在≤3 cm的小HCC腫瘤患者中，推薦RFA為一線治療。當(dāng)腫瘤直徑大于3 cm時(shí)，由于RFA的高度不完全切除和局部復(fù)發(fā)率，建議手術(shù)切除治療。

3.3 微波消融(microwave ablation,MWA) MWA是指通過(guò)插入腫瘤病灶的微波消融針釋放的高頻(> 900 MHz，通常為2450 MHz)電磁能產(chǎn)生高能熱量，使腫瘤中心的溫度上升至100～108 ℃，腫瘤邊緣部也可達(dá)52～60 ℃，從而使腫瘤組織凝固壞死而導(dǎo)致組織死亡。與RFA相比，MWA能達(dá)到較高的組織溫度提高消融效果，縮短消融時(shí)間，還可以產(chǎn)生更寬的消融區(qū)，但是產(chǎn)生更大消融區(qū)的能力是否會(huì)轉(zhuǎn)化為存活率仍然未知。MWA由于無(wú)散熱效應(yīng)的影響，可以用于消融鄰近主要血管的腫瘤[31]。在一項(xiàng)共納入93例患者的比較MWA與RFA治療HCC效果的前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[32]中，與RFA相比，MWA的總消融時(shí)間明顯縮短(12 min vs 24 min，P<0.001)。在消融的完整性和存活率方面，MWA和RFA無(wú)顯著差異。MWA目前被認(rèn)為是RFA可行的替代方法。Shi等[33]的報(bào)道表示,對(duì)于單發(fā)肝癌(≤3 cm)，MWA與手術(shù)切除一樣有效。目前關(guān)于MWA和手術(shù)切除的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，還需進(jìn)一步研究。

3.4 冷凍消融術(shù) 冷凍消融術(shù)是指通過(guò)擴(kuò)張導(dǎo)管將直徑2～3 mm的多個(gè)冷凍探針插入靶區(qū)，以確保腫瘤結(jié)節(jié)的快速冷凍，再通過(guò)加熱系統(tǒng)對(duì)低溫探針進(jìn)行復(fù)溫，可直接引起癌細(xì)胞脫水和破裂，或破壞小血管導(dǎo)致癌細(xì)胞缺血缺氧間接破壞癌組織。與RFA相比，冷凍消融具有更大的消融區(qū)、可視化效果好，相對(duì)無(wú)痛，以及對(duì)大血管和膽囊沒(méi)有嚴(yán)重的損害等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是無(wú)法預(yù)測(cè)的消融面積(4～10 mm或更大)、需要多個(gè)探針以及因冷凍探針引起的大出血、鄰近器官的冷損傷和低溫休克綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[34]。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明冷凍消融術(shù)是治療肝癌的一種安全有效的替代治療方法。一項(xiàng)納入360例早期肝癌的旨在比較經(jīng)皮冷凍消融與RFA治療早期HCC療效的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與RFA相比，冷凍消融同樣安全有效，5年生存率、無(wú)瘤生存率、并發(fā)癥發(fā)生率相似，對(duì)于直徑>3 cm的病灶，冷凍消融組的局部腫瘤進(jìn)展率明顯低于RFA組(7.7% vs 18.2%，P=0.041)[35]。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的研究[36]顯示，冷凍消融治療是一種安全的治療方法，尤其對(duì)在中央膽管結(jié)構(gòu)和/或鄰近的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)附近的腫瘤結(jié)節(jié)有特別的好處。所以在早期HCC患者中，適當(dāng)使用冷凍消融術(shù)可能是一種有價(jià)值的治療選擇。

3.5 不可逆電穿孔(irreversible electroporation,IRE) IRE是一種新的消融技術(shù)，它利用高電壓，低能量的直流電通過(guò)探針在細(xì)胞膜上形成(納米孔)，當(dāng)納米孔的數(shù)量達(dá)到臨界數(shù)量時(shí)，對(duì)細(xì)胞膜的損害將不再被逆轉(zhuǎn)，細(xì)胞穩(wěn)態(tài)被破壞，引發(fā)凋亡性細(xì)胞死亡。這種細(xì)胞死亡的方式不會(huì)留下任何痕跡，也沒(méi)有其他消融技術(shù)所見(jiàn)的明顯炎癥反應(yīng)[37]。與其他局部消融技術(shù)相比，IRE能夠保留纖維結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)，對(duì)于靠近膽囊腸管等部位的病變有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于考慮血管的病變，因?yàn)闆](méi)有血流沉積效應(yīng)，其根治性更好[38]。Stillstr?m等[39]納入42例不能切除或不能通過(guò)熱消融治療的患者進(jìn)行IRE治療，結(jié)果顯示，81%的治療獲得了初步成功，所有消融失敗的患者均接受了再次治療，3個(gè)月的局部復(fù)發(fā)率為3%，1年為37%。且并發(fā)癥發(fā)生率低，只有2例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且30 d無(wú)死亡病例。Kalra等[40]的一項(xiàng)納入21例HCC患者的旨在評(píng)價(jià)IRE治療不可切除或無(wú)法進(jìn)行熱消融的HCC的效果和安全性的研究中，所有患者均取得技術(shù)成功，局部復(fù)發(fā)和局部腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期的中位時(shí)間分別為4個(gè)月(范圍3～4個(gè)月)和7個(gè)月(范圍3～30個(gè)月)，有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的死亡。上述兩項(xiàng)研究表明IRE是治療無(wú)法接受熱消融治療或無(wú)法切除肝癌的有效替代方法，但是還應(yīng)該需要具有嚴(yán)格選擇標(biāo)準(zhǔn)的更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.6 高強(qiáng)度聚焦超聲治療(high intensity focused ultrasound, HIFU) HIFU是將超聲波進(jìn)行聚焦后，穿透到人體內(nèi)，將能量密度較低的超聲波匯聚至體內(nèi)的腫瘤部位，利用焦點(diǎn)處超聲波的熱效應(yīng)，在靶區(qū)形成60 ℃以上的高溫，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性及組織細(xì)胞凝固性壞死或不可逆的嚴(yán)重?fù)p傷，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。HIFU的主要優(yōu)點(diǎn)是不使用針頭穿刺，安全性較高；不足是受呼吸的影響，靶點(diǎn)可以移位，造成腫瘤外正常組織的損傷，也可能造成腫瘤的不完全消融。一項(xiàng)關(guān)于比較HIFU與RFA治療直徑小于3 cm的HCC患者效果的研究[41]顯示，RFA組/HIFU組腫瘤被完全消融患者的1年和3年總生存率分別為97.4%/94.6%、81.2%/79.8%(P=0.530)，相應(yīng)的1年和3年無(wú)病生存率分別為63.6%/62.4%、25.9%/34.1%(P=0.683)。該研究表明HIFU可以達(dá)到與經(jīng)皮RFA相當(dāng)?shù)纳娼Y(jié)果,可能是小HCC的安全有效方法。據(jù)報(bào)道[42-43]，HIFU與TACE聯(lián)合治療可提高不可切除的HCC患者生存率，還可以作為HCC患者LT術(shù)前的橋接療法。與其他消融技術(shù)相比，這種非侵入性方法確實(shí)有望用于HCC治療。但是目前關(guān)于HIFU的資料較少，需要更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

3.7 激光消融(laser ablation, LA) LA是指通過(guò)將吸收的光轉(zhuǎn)換為熱而破壞組織的一種療法。一項(xiàng)140例符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC患者接受LA或RFA治療的隨機(jī)對(duì)照研究[44]中，RFA和LA消融后平均腫瘤完全消融率分別為97.4%(95%CI：91.0%～99.3%)和95.7%(95%CI：88.1%～98.5%)。另一項(xiàng)旨在比較LA和RFA治療≤4 cm的HCC效果的隨機(jī)對(duì)照研究中，用LA治療的87%病灶和用RFA治療的93%病灶獲得了完全緩解。3、6和12個(gè)月的總體局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率具有可比性。但是，對(duì)于直徑≥21 mm的病灶，LA組的復(fù)發(fā)率更高(P=0.008 1)。所以LA應(yīng)該被認(rèn)為是治療直徑≤20 mm肝癌的一種可行的替代方案[45]。LA的優(yōu)勢(shì)是比較安全，創(chuàng)傷小，是一種很有潛力的治療方案，但是目前關(guān)于LA的臨床試驗(yàn)較少，還需要更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持以上的研究結(jié)果。

4 小結(jié)

肝切除、LT、消融是治療早期HCC最有效的方式。由于供肝資源的匱乏,肝切除和消融是最用常的療法。目前最常用的消融治療是RFA和MWA，新報(bào)道的冷凍消融術(shù)、IRE、LA也在一些臨床試驗(yàn)中顯示出良好的療效，是未來(lái)非常有價(jià)值的治療選擇。當(dāng)早期HCC患者無(wú)法行以上3種治療方式時(shí),TACE可作為有效的補(bǔ)救治療措施。

作者貢獻(xiàn)聲明：任丹丹、劉娜負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；周路路、張楠、李春霞、東冰參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；徐光華負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。