1例共患重癥肌無(wú)力、炎性肌病及橋本甲狀腺炎患者的延續(xù)性護(hù)理體會(huì)

近年來(lái)在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，關(guān)于患者護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性問(wèn)題越來(lái)越受重視。美國(guó)老年病協(xié)會(huì)American Geriatric Soeiety將延續(xù)性護(hù)理定義為：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲?chǎng)所之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[1]。研究顯示延續(xù)性護(hù)理（continuing care）被廣泛認(rèn)為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要[2，3]。本例共患重癥肌無(wú)力（Myasthenia gravis，MG）、炎性肌病（inflammatory myopathy，IM）、自身免疫性甲狀腺疾病都是可以引起肌無(wú)力的器官特異性自身免疫性疾病，而甲狀腺功能異常會(huì)對(duì)MG或肌炎的治療及其預(yù)后產(chǎn)生重要的影響，應(yīng)及早控制，減輕肌無(wú)力癥狀，反之有可能加重MG、肌炎病情、甚至出現(xiàn)肌無(wú)力危象危及生命。我院神經(jīng)內(nèi)科于2013年收治1例重癥肌無(wú)力伴發(fā)炎性肌病及橋本甲狀腺炎的患者，經(jīng)對(duì)癥護(hù)理及出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理（transitional caremodel，CTM）[4]，現(xiàn)將對(duì)此病例的延續(xù)性護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病史特點(diǎn) 患者，男，64歲，2013年10月初，無(wú)明顯誘因下自覺(jué)左手持續(xù)性乏力，持物不穩(wěn)，梳頭困難，10月15日右手也出現(xiàn)乏力，休息后不能緩解。11月4日出現(xiàn)言語(yǔ)含糊，短暫言語(yǔ)費(fèi)力，可緩解。11月5日擬\"四肢乏力原因待查\"收入院。11月7日（入院后2d）出現(xiàn)吞咽困難，肢體無(wú)力出現(xiàn)晨輕暮重感，嚴(yán)重時(shí)言語(yǔ)費(fèi)力到言語(yǔ)不能，溴吡斯的明治療后肌無(wú)力癥狀有所緩解?；颊咴\斷為\"甲狀腺功能亢進(jìn)\"經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為甲減10余年。2013年11月肌肉活檢病理（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）結(jié)論：符合炎性肌病病理改變。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和電生理檢查后明確為\"重癥肌無(wú)力伴發(fā)炎性肌病及橋本甲狀腺炎\"。

1.2治療及效果 入院初單純給予膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明治療肌無(wú)力，癥狀部分緩解，肌痛無(wú)緩解，11月11日聯(lián)合短時(shí)靜脈注射丙種球蛋白（5d）、口服強(qiáng)的松10mg qod、免疫抑制劑硫唑嘌呤50mg bid，患者四肢肌無(wú)力、吞咽困難、言語(yǔ)含糊及肌肉酸脹等不適癥狀均有好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理重點(diǎn)：做好急性期對(duì)癥護(hù)理及出院后延續(xù)性護(hù)理，延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量，降低再入院率及醫(yī)療費(fèi)用，降低照顧者壓力及負(fù)擔(dān)，提高患者及家屬滿意度。

2.1對(duì)癥護(hù)理

2.1.1活動(dòng)無(wú)耐力 護(hù)理措施：①在急性期，鼓勵(lì)患者充分臥床休息；②緩解期給患者和家屬講解活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)盡可能進(jìn)行日常生活自理；③患者活動(dòng)時(shí)注意安全，防止滑倒。

2.1.2吞咽障礙 護(hù)理措施：①選擇軟飯或半流質(zhì)，避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物；②吃飯或飲水時(shí)保持端坐、頭稍微前傾的姿勢(shì)；③提供充足的進(jìn)餐時(shí)間；④積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難。

2.1.3心理護(hù)理 患者較早出現(xiàn)吞咽困難及構(gòu)音障礙等較典型延髓麻痹癥狀?；颊吆图覍傩睦懋a(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)理人員要采取解釋、指導(dǎo)、鼓勵(lì)相結(jié)合的方法，關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，鼓勵(lì)患者生活自理，使其感到自身價(jià)值。

2.1.4飲食護(hù)理 經(jīng)常評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，以保證正氮平衡。肌群受累出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳時(shí)，不能強(qiáng)行服藥和進(jìn)食，以免窒息或吸入性肺炎。安排患者在用藥后15～30min藥效強(qiáng)時(shí)進(jìn)餐，吞咽困難改善后根據(jù)患者需要給與高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、富含鈣的飲食，防止糖皮質(zhì)激素引起的低血鉀。避免膽固醇含量高的食物，忌食生、泠、辛、辣性食物。戒煙限酒，禁飲濃茶、咖啡及產(chǎn)氣的飲料等。服藥期間禁食蘿卜、芥菜、綠豆、海帶、甲魚(yú)、蓮霧、哈密瓜、小麥、金針菜、紅薯葉、西洋參等（食物的寒涼性助長(zhǎng)了重癥肌無(wú)力患者體內(nèi)中的寒癥）。

2.2出院后延續(xù)性護(hù)理

2.2.1延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容 延續(xù)性護(hù)理是幫助患者及家屬提高自我護(hù)理的能力，對(duì)患者的指導(dǎo)內(nèi)容以循證為依據(jù)。包括藥物指導(dǎo)：藥物的不良反應(yīng)、服用方法等；飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情、飲食習(xí)慣等提供個(gè)體化的指導(dǎo)；癥狀管理與識(shí)別：病情惡化癥狀的識(shí)別及應(yīng)對(duì)；居家環(huán)境評(píng)估：側(cè)重于防止跌倒的居家安全知識(shí)；活動(dòng)鍛煉康復(fù)指導(dǎo)：活動(dòng)方式、時(shí)間、活動(dòng)度等、康復(fù)訓(xùn)練等；心理指導(dǎo)：提供心理支持，必要時(shí)聯(lián)系心理醫(yī)生。

2.2.2制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃 護(hù)士與患者及家屬建立微信聯(lián)系，微信群中有康復(fù)師、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、主管、高年資護(hù)師，為患者進(jìn)行多對(duì)一咨詢服務(wù)；高年資護(hù)師在患者出院后1次/15d電話溝通；第4w進(jìn)行家訪，持續(xù)對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病健康知識(shí)指導(dǎo)，發(fā)揮照顧者的作用。督促門(mén)診復(fù)診，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

2.2.3提高自我保健意識(shí) 根據(jù)患者情況制定個(gè)性化健康指導(dǎo)，避免感染、外傷、疲勞和過(guò)度緊張等誘發(fā)肌無(wú)力危象的因素[5]。

2.2.4重視用藥護(hù)理 服用硫唑嘌呤免疫抑制劑，定時(shí)檢查血象，注意肝腎功能變化。重點(diǎn)掌握糖皮質(zhì)激素治療方法，以免出現(xiàn)\"反跳\"現(xiàn)象。忌用對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各類氨基苷類抗生素（慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪，以及各種肌肉松弛劑及鎮(zhèn)靜藥物等。用藥期間防止上呼吸道感染，預(yù)防真菌感染，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。避免因疾病復(fù)發(fā)或加重而進(jìn)一步降低機(jī)體對(duì)疾病的抵抗力。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)本例共患重癥肌無(wú)力、炎性肌病及橋本甲狀腺炎病的患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行必要及時(shí)的心理、藥物、飲食、功能鍛煉等干預(yù)，充分發(fā)揮照顧者在延續(xù)護(hù)理中的作用。對(duì)患者抗甲狀腺抗體及抗胸腺抗體陽(yáng)性病情密切隨訪，并高度警惕甲狀腺激素異常及胸腺病變?；颊咭恢遍T(mén)診治療病情穩(wěn)定，其和家屬對(duì)疾病注意事項(xiàng)熟悉，堅(jiān)持鍛煉與飲食調(diào)節(jié)，堅(jiān)持服用藥物，2年來(lái)效果良好。目前患者生活自理能力（ADL）評(píng)分100。本案例提示延續(xù)性護(hù)理模式是整體護(hù)理不可分割的重要組成部分，也是住院護(hù)理的一個(gè)繼續(xù)和延伸，延續(xù)性護(hù)理模式的開(kāi)展避免病情的反復(fù)與加重，延緩了疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量提高，降低再入院率及醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者及家屬滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]金春蓮，章翠華，胡果秀.延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（4）：98-99.

[2]董玉靜，尚少梅，等.外延續(xù)性護(hù)理模式研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012（9）.

[3]李善玲，劉清華，黃萍.腦卒中患者出院后的親情化延續(xù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（3）：74-76.

[4]周愛(ài)紅，畢建忠，袁云.重癥肌無(wú)力并發(fā)多發(fā)性肌炎2例報(bào)告[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，11：59.

[5]]張偉，牟曉紅. 重癥肌無(wú)力及其危象的觀察和護(hù)理[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，33：283-284.

編輯/周蕓霏