孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的腔鏡微創(chuàng)治療

摘要：孤立腎是指人體僅有一個(gè)存在功能的腎臟來(lái)維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)。主要包括以下三種情況：①先天性或原發(fā)性孤立腎。②由于一側(cè)腎臟疾?。[瘤、外傷等原因）行腎臟切除所導(dǎo)致的孤立腎。③兩側(cè)腎臟雖未缺如，但一側(cè)腎臟實(shí)際無(wú)功能所導(dǎo)致的相對(duì)孤立腎。當(dāng)孤立腎合并輸尿管結(jié)石時(shí)，易導(dǎo)致急性上尿路梗阻，造成腎后性的急性腎衰竭。孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的治療原則是爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)解除梗阻因素，以利于腎功能的恢復(fù)。早期診斷，早期治療是治療孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的處理重要原則。孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的治療方法可有多種選擇，如逆行插管、經(jīng)皮腎穿刺引流、體外碎石、輸尿管鏡取石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡取石術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。本文主要就腔鏡微創(chuàng)治療方法作一綜述。

關(guān)鍵詞：孤立腎；輸尿管結(jié)石；腔鏡微創(chuàng)治療

孤立腎是指人體僅有一個(gè)存在功能的腎臟來(lái)維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)。主要包括以下三種情況：①先天性或原發(fā)性孤立腎：據(jù)統(tǒng)計(jì)在新生兒中發(fā)病率[1]為1/1000～1/1500，男、女發(fā)病率[2]比例為1.8∶1，多為左側(cè)，且具有家族遺傳性，為常染色體顯性遺傳，其顯性表達(dá)率在50%～90%[3]。由于沒(méi)有明顯的癥狀，往往不容易被發(fā)現(xiàn)，大多患者是在檢查內(nèi)外生殖器時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，或者是由于其他原因行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟缺如。②由于一側(cè)腎臟疾?。[瘤、外傷等原因）行腎臟切除所導(dǎo)致的孤立腎。③兩側(cè)腎臟雖未缺如，但一側(cè)腎臟實(shí)際無(wú)功能所導(dǎo)致的相對(duì)孤立腎。

當(dāng)孤立腎合并輸尿管結(jié)石時(shí)，易導(dǎo)致急性尿路梗阻，造成腎后性的急性腎衰竭，臨床上此種病例并不少見(jiàn)，且屬于泌尿外科的急危重癥之一，處理起來(lái)比較棘手。

1 孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的治療原則

孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭時(shí)，大約89%的急性梗阻性腎功能損害是可逆的，通常梗阻時(shí)間的長(zhǎng)短是影響腎功能恢復(fù)程度的首要因素。相關(guān)資料證實(shí)，發(fā)病36 h內(nèi)解除梗阻，腎小球?yàn)V率濾和腎小管功能有望全部恢復(fù)；梗阻2 w以上，可恢復(fù)率為45%～50%[4]，3～4 w則僅為15%～30%[5]；梗阻超過(guò)6 w，腎功能則很難恢復(fù)。因此，孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的治療原則是爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)解除梗阻因素，以利于腎功能的恢復(fù)。早期診斷，早期治療是治療孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的處理基本原則。

2 孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的腔鏡微創(chuàng)治療

孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的腔鏡微創(chuàng)治療目的就是要從根本上去除結(jié)石，解除梗阻因素，積極引流尿液，恢復(fù)腎臟功能。臨床上常用的方法有：輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、后腹腔鏡取石。

2.1輸尿管鏡碎石（URL） 輸尿管結(jié)石引起的孤立腎急性腎衰竭中多數(shù)結(jié)石體積較小，進(jìn)入輸尿管時(shí)間不長(zhǎng)，嵌頓時(shí)間較短，幾乎無(wú)肉芽組織包裹，應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)治療具有較高的成功率，可作為首選的治療方法。

孤立腎輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡的手術(shù)適應(yīng)癥：患者一般情況良好，可耐受手術(shù)；結(jié)石位于輸尿管中下段或位置相對(duì)較低的上段，<1.5 cm，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)1 h；輸尿管多段結(jié)石；體外碎石定位困難或治療失敗的患者。

目前輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)成為主流。鈥激光是一種新型的波長(zhǎng)為2100 nm 高能脈沖式固體手術(shù)激光，脈沖時(shí)間0.25 ms，遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間（1ms）。瞬間激光峰值功能高達(dá)10～20 KW，具有極佳的切割、汽化、止血功能，能粉碎任何成分的堅(jiān)硬結(jié)石而不至于對(duì)輸尿管粘膜造成嚴(yán)重?fù)p傷。同時(shí)鈥激光在人體軟組織的穿透深度僅為0.4 mm，碎石同時(shí)可處理輸尿管狹窄、息肉。所以只要是在直視下碎石，一般不會(huì)發(fā)生輸尿管穿孔，輸尿管粘膜損傷輕微，術(shù)后不會(huì)因?yàn)轳：坌纬啥鴮?dǎo)致輸尿管狹窄。鈥激光的光纖很細(xì)，碎石時(shí)形成的結(jié)石顆粒小，碎石過(guò)程中結(jié)石相對(duì)靜止，一般不會(huì)引起結(jié)石移位。而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過(guò)硬性輸尿管鏡導(dǎo)入，還可以通過(guò)軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石，所以對(duì)于任何部位的輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石均可進(jìn)行有效治療。

輸尿管鏡碎石的并發(fā)癥主要為輸尿管損傷，包括穿孔、撕裂、血尿等。如何避免輸尿管鏡碎石并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)遵循以下幾條：①應(yīng)保證輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進(jìn)鏡，在注水情況下調(diào)整輸尿管鏡方向進(jìn)入輸尿管膀胱壁內(nèi)段，進(jìn)鏡時(shí)忌用暴力，始終在直視下操作，要充分麻醉，患者活動(dòng)或咳嗽時(shí)應(yīng)停止操作。②操作要輕柔，不要使用暴力，保持視力清晰，碎石過(guò)程中不要讓鈥激光光纖接觸輸尿管粘膜。③常規(guī)留置雙J管，防止輸尿管因粘膜水腫、出血、粘膜損傷或石街形成等造成梗阻而影響腎功能或繼發(fā)感染。④進(jìn)鏡時(shí)如阻力大、手感緊，可稍退鏡仔細(xì)觀察再進(jìn)鏡。⑤如遇輸尿管扭曲難以通過(guò)時(shí)，可改頭低腳高位，上抬或下壓輸尿管鏡，助手按壓腹部或腎區(qū)等動(dòng)作，以利導(dǎo)絲通過(guò)并進(jìn)鏡。⑥如遇退鏡困難，可加深麻醉，必要時(shí)改全麻加用肌松藥。亦可術(shù)中應(yīng)用山莨菪、黃體酮等能松馳輸尿管平滑肌的藥物。孤立腎是患者唯一有功能的腎臟，任何并發(fā)癥都有可能導(dǎo)致腎功能不全或腎功能衰竭，所以所有操作都必須規(guī)范、謹(jǐn)慎、到位。

2.2經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL） 隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用推廣，孤立腎輸尿管結(jié)石的處理方法也相應(yīng)有所改變。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）既可以處理輸尿管上段結(jié)石，同時(shí)也可以處理腎盂、輸尿管腔內(nèi)的疾病。對(duì)于各種原因無(wú)法行輸尿管鏡取石或治療失敗的輸尿管上段結(jié)石，均可考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）。但如患者腎功能?chē)?yán)重受損，一般情況較差，選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則應(yīng)該慎重。

20世紀(jì)90年代我國(guó)首創(chuàng)mini-PCNL，克服了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的種種弊端，其主要特點(diǎn)[6]有：①經(jīng)皮腎通道僅需擴(kuò)張至F14～F16，減少了術(shù)中出血，能一期取盡結(jié)石；②用小口徑的輸尿管硬鏡（通常為F8或 F9.8）替代腎鏡，使其能進(jìn)入更多的腎小盞，減少了結(jié)石的殘留；③利用高壓灌注泵的脈沖水壓，沖出小的結(jié)石，加快了手術(shù)進(jìn)程；④可采用多通道取石，克服了單通道難以取出平行于通道之腎盞結(jié)石的缺點(diǎn)，提高了結(jié)石清除率。Lahme等[7]利用mini-PCNL治療腎結(jié)石患者，取得了良好的療效。Dore等[8]研究表明，對(duì)于年齡>70歲的患者mini-PCNL仍是安全可靠的技術(shù)，可以獲得70.8%的結(jié)石排凈率，最好的療效發(fā)生在結(jié)石直徑>2 cm的單個(gè)腎盂及下盞患者。同樣Zeren等[9]認(rèn)為，兒童泌尿系結(jié)石常常是代謝紊亂及尿路感染的結(jié)果，他們有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，很可能需要多次處理，因此從事成人經(jīng)皮腎取石的泌尿外科專(zhuān)家應(yīng)該選擇合適兒童泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行mini-PCNL治療。

mini-PCNL雖然有很多傳統(tǒng)腎鏡無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用中仍然有一些并發(fā)癥，在處理孤立腎結(jié)石時(shí)尤應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺點(diǎn)盡量選擇腎中盞與腎下盞，目的是使輸尿管鏡進(jìn)入更多的腎盞。②對(duì)于膿腎的患者一般先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，同時(shí)應(yīng)用抗生素5～7 d后再行二期取石。因?yàn)槟撃I的患者容易出血，勉強(qiáng)進(jìn)行一期取石必定要加大灌注泵的水壓與流量以使手術(shù)視野清楚，但同時(shí)也容易造成腎實(shí)質(zhì)的返流，造成菌血癥或中毒性休克。

對(duì)于殘石是否需要處理仍存在爭(zhēng)議[10]，一般認(rèn)為殘石的直徑<2 cm，體外震波次數(shù)<2次，在碎石過(guò)程中不會(huì)造成輸尿管梗阻，可考慮行ESWL，但ESWL間隔一定要>5～7 d，以避免對(duì)腎功能造成不可逆的損害[11]。

2.3后腹腔鏡取石（RLUL）對(duì)于腎外型腎盂結(jié)石及中上段較大較硬或嵌頓時(shí)間長(zhǎng)的輸尿管結(jié)石，或同時(shí)需要處理輸尿管腔外疾病是后腹腔鏡取石術(shù)（RLUL）的指征。

后腹腔鏡手術(shù)只需暴露輸尿管上段或腎盂，對(duì)腎組織及腎血管的影響較小，而且術(shù)中不需灌注，不增加腎內(nèi)壓力，減少感染擴(kuò)散的幾率，對(duì)合并感染的孤立腎輸尿管結(jié)石更有治療意義。隨著后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用。近年來(lái)國(guó)外有作者報(bào)道使用后腹腔鏡處理孤立腎輸尿管結(jié)石。Nambirajan、Chander、Liou等[12-14]分別總結(jié)后認(rèn)為，后腹腔鏡手術(shù)處理結(jié)石是簡(jiǎn)單、安全、有效的，可以作為mini-PCNL輔助手段。而Goel等[15]將腹腔鏡與mini-PCNL進(jìn)行了比較，得出腹腔鏡取石手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷更大，而且手術(shù)者需具備更高的操作技術(shù)。他們認(rèn)為其只有在需要同時(shí)行腎盂成形術(shù)或直視下穿刺建立工作通道時(shí)，才可作為一個(gè)輔助手段使用。

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編輯/肖慧