基層醫(yī)師抗生素不合理應(yīng)用及對(duì)策

摘要：筆者多年在基層工作經(jīng)驗(yàn)、分析總結(jié)，通過(guò)闡述基層醫(yī)師因醫(yī)療條件受限、及醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，臨床上濫用抗生素的表現(xiàn)，并針對(duì)性作出合理應(yīng)用抗生素的方法和意義，從而使廣大醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識(shí)到抗生素合理應(yīng)用的重要性和必要性。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)師；濫用抗生素；合理；方法

目前醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，抗生素應(yīng)用十分普遍，使細(xì)菌性疾病得到控制，特別是基層農(nóng)村，給廣大患者帶來(lái)了福音。從而探討在臨床工作，正確、合理、有效使用抗生素指導(dǎo)臨床用藥有十分重要的意義。

1 抗生素不合理應(yīng)用分析

1.1抗生素盲目應(yīng)用 由于基層醫(yī)療條件受限，缺乏一些必要的輔助檢查，對(duì)一些疾病病因難于作出明確診斷；又不能開(kāi)展藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)，所以對(duì)抗生素盲目應(yīng)用，把抗生素當(dāng)成\"萬(wàn)能藥\"。例如：病毒性感冒、咽炎、喉炎，牙痛、角膜炎、頭痛、腹瀉、甚至于婦科中痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)，風(fēng)濕、外科扭傷等。

1.2不合理的聯(lián)用 由于醫(yī)學(xué)知識(shí)所限同時(shí)盲目追求療效，對(duì)藥物機(jī)理、相互作用拮抗不掌握，錯(cuò)誤認(rèn)為尿道炎甚至是三聯(lián)：頭孢類+替硝唑+氧氟沙星，以至于造成有些患者一看病就要抗生素兩聯(lián)以上，一種抗生素以為不起作用。

1.3同一類藥物重復(fù)連用 頭孢類連用青霉素類；氨芐西林連用青霉素很常見(jiàn)，其次奧硝唑連用甲硝唑、替硝唑，小諾霉素連用阿米卡星等，此外十分嚴(yán)重的是除抗生素外活血化淤藥兩樣、三樣聯(lián)用，如血塞通聯(lián)用丹參聯(lián)用紅花。

1.4不合理的其他應(yīng)用 常見(jiàn)的有殺菌劑聯(lián)用抑菌劑，頭孢類聯(lián)用阿奇霉素、頭孢類聯(lián)用克林霉素十分普遍，還有青霉素聯(lián)用紅霉素等；拮抗作用抗生素聯(lián)用，林可霉素聯(lián)用紅霉素、林可霉素聯(lián)用卡那霉素，甚至克林霉素與阿米卡星聯(lián)用加重神經(jīng)-肌肉接頭阻滯作用。

1.5劑量不合理 最主要的問(wèn)題是劑量偏大、療程不足。有些基層醫(yī)生盲目追求所謂\"療效\"，縮短療程、盲目加大劑量；不參考藥物半衰期，不掌握血藥濃度，有些門(mén)診圖方便將一天幾次抗生素量一次輸完，如上述不合理應(yīng)用普遍是頭孢噻肟鈉3.0g聯(lián)用青霉素800萬(wàn)或1000萬(wàn)；頭孢噻肟鈉3.0g聯(lián)用氨芐西林5.0g，甚至用頭孢他碇3.0g聯(lián)用替硝唑1.0g左氧氟沙星0.4g等。

2 合理使用抗生素

抗生素應(yīng)用原則：抗菌藥物的應(yīng)用和其他藥物應(yīng)當(dāng)遵循\"安全、有效、經(jīng)濟(jì)\"這一總原則，為了更加合理使用抗生素，有以下幾點(diǎn)供參考。

2.1明確診斷是否選用抗菌藥物治理 急性細(xì)菌性感染選用抗生素是必要的，但是病毒性感染卻沒(méi)有必要。如前所述；咽炎、流感及上呼吸道感染大部分為病毒性感染，只用抗生素是無(wú)效的，至于扭傷、月經(jīng)不調(diào)，應(yīng)用抗生素起不到治療作用，還會(huì)有副作用。

2.2合理正確使用抗生素的劑量、療程，給藥時(shí)間、方法應(yīng)合理。一般不用低劑量、療程不宜過(guò)長(zhǎng)；適量延長(zhǎng)給藥間隔、避免頻繁換藥方式（使血藥濃度達(dá)到有效的抑菌濃度水平）[1]；抗菌藥物的治療作用取決于有效血藥濃度（cmax），應(yīng)注意到當(dāng)劑量相同時(shí)、提高滴注速度或調(diào)節(jié)滴注時(shí)間，可使cmax值升高。

2.3合理停用抗生素或換用抗生素 一般而言，臨床上換用抗生素用到血象正常、體溫正常、臨床癥狀消退后72～96h為宜；如果是重癥感染，可以適當(dāng)延長(zhǎng)；急性感染若抗生素療效不佳，可以于48～72h考慮換用抗生素，避免抗生素頻繁更換。

2.4關(guān)于抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了達(dá)到協(xié)同抗菌、降低毒性、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生；不同種類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)調(diào)、累加、無(wú)關(guān)、拮抗四種效果。

2.4.1聯(lián)合用藥指針 ①病原體不明嚴(yán)重感染；②單一藥物不能有效控制的混合感染；③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；④聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減少，因而減少不良反應(yīng)；⑤為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素類藥物而該類藥物極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核菌。

2.4.2聯(lián)合用藥原則 抗菌藥對(duì)細(xì)菌的作用性質(zhì)可分為四類，1類繁殖期殺菌劑；B-內(nèi)酰胺類、青霉素類、先鋒霉素族。Ⅱ類禁止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類。Ⅲ類速效抑菌劑；四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素。Ⅳ類慢性抑菌劑；如磺胺類。同類抗菌藥由于作用部位相近，不一定產(chǎn)生協(xié)同作用，且可使不良反應(yīng)相加。Ⅰ、Ⅱ類聯(lián)合應(yīng)用可獲得增強(qiáng)作用，比如青霉素類破壞細(xì)菌細(xì)胞壁完整性，從而利于氨基糖苷類進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，但同時(shí)應(yīng)注意的是氨基糖苷類與頭孢類合用，有可能導(dǎo)致腎毒性增強(qiáng)，臨床應(yīng)利弊分析應(yīng)用。Ⅱ、Ⅲ類聯(lián)合應(yīng)用常有相加作用，因?yàn)棰颉ⅱ箢惪咕幾饔脵C(jī)理是干擾敏感菌的蛋白質(zhì)合成，只是干擾的環(huán)節(jié)不同。Ⅲ、Ⅳ類聯(lián)合應(yīng)用一般可獲得相加作用。Ⅰ、Ⅳ類合用對(duì)兩者的作用無(wú)重大影響，但一般不主張聯(lián)合，若有聯(lián)合應(yīng)用指征時(shí)亦可合用。Ⅰ、Ⅲ類聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生拮抗作用，臨床上應(yīng)加以避免。

2.4.3聯(lián)合應(yīng)用注意事項(xiàng) 為了避免增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少不良反應(yīng)發(fā)生率或?qū)е码p重感染，聯(lián)合應(yīng)用必須有明確指征，權(quán)衡利弊，嚴(yán)加控制，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，一般宜限兩種抗菌藥，最多也不應(yīng)超過(guò)三種。

合理用藥和減少藥源性疾病是未來(lái)提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保證患者健康的巨大系統(tǒng)工程。合理應(yīng)用抗生素是提高療效、降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及避免或減少二重感染，延緩耐藥菌株的產(chǎn)生、降低醫(yī)療費(fèi)用；反之如果抗生素應(yīng)用不合理，可導(dǎo)致甚至是災(zāi)難性后果。為了使基層醫(yī)師臨床用藥水平進(jìn)一步提高，有以下建議供參考；①認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》標(biāo)志著我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)入法制化、制度化軌道；②不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，一切從患者利益出發(fā)、樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，蔚然成風(fēng)；③加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)提高醫(yī)學(xué)新知識(shí)；合理使用抗生素，造福子順后代。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊寶峰.藥理學(xué)[M].第8版.人民衛(wèi)生出版社，2013.

編輯/金昊天