改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析

摘要：目的 探討改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)對重型顱腦損傷臨床療效。方法 選擇2012年1月～2015年4月收治的65例重型顱腦損傷患者作為治療對象，隨機(jī)分為兩組，對照組31例采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組34例給予改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)治療，比較兩組患者臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組植物生存率低于對照組，良好率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)顯著改善了重型顱腦損傷近期預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；改良去大骨瓣；控制性減壓術(shù)；預(yù)后

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，多是由交通事故或高危行業(yè)引起，其中約20%為重型顱腦損傷。顱腦損傷由于發(fā)病急、變化快等特點，病死率和致殘率極高，已成為我國致死的主要原因之一[1]。對于重型顱腦損傷傳統(tǒng)療法為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，但對大面積腦梗死、急性腦膨出以及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等情況時療效不佳，而這些往往是導(dǎo)致患者死亡、重殘或植物生存的重要原因。因此，積極探尋治療方案以減少術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后腦梗死等的發(fā)生，對改善重型顱腦損傷患者預(yù)后具有重要意義。本研究分析了改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)對重型顱腦損傷近期預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2015年4月收治的65例重型顱腦損傷患者作為治療對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評分在3～8分；②入院后24h內(nèi)行手術(shù)治療；③無多器官損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病；②有長期服用抗凝藥物病史，有凝血功能障礙；③雙側(cè)瞳孔已經(jīng)散大，自主呼吸停止，血壓不能維持。65例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組給予改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)治療。觀察組34例，其中男20例，女14例；年齡18～69歲，平均（42.3±12.2）歲；毆擊傷5例，高空墜落傷11例，交通事故傷18例；入院時GCS評分3～5分10例，6～8分24例；受傷至就診時間1～5.5h，平均（1.2±0.5）h。對照組31例，其中男21例，女10例；年齡16～72歲，平均（41.9±11.3）歲；毆擊傷4例，高空墜落傷8例，交通事故傷19例；入院時GOS評分3～5分13例，6～8分18例；受傷至就診時間0.5～4.0h，平均（1.8±0.4）h。2組患者在性別、年齡、受傷及入院時間等一般情況上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，切口自顴弓上耳屏前1cm開始，于耳廓上方沿發(fā)際緣向后至乳突弧形向上方延伸至頂骨正中線，然后向前至前額發(fā)際內(nèi)；采用游離骨瓣，在額骨顴突后處鉆孔，銑刀銑開骨瓣，敞開硬腦膜并去骨瓣減壓[2]。

1.2.2觀察組改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)術(shù)式要求：切口在前額發(fā)際內(nèi)沿正中線旁開3cm，向后呈孤形在頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，到達(dá)乳突上緣，從耳后發(fā)際邊緣再拐向前緣，止于顴弓上耳屏前約1cm。用控制性減壓術(shù)治療，先在患側(cè)顱骨鉆孔，釋放部分積血和腦脊液，然后再緩慢地擴(kuò)大骨窗。根據(jù)腦腫脹和腦搏動情況決定剪開硬腦膜的程度，緩慢吸出部分血腫及挫傷腦組織的逐步降低患者的顱內(nèi)壓。如腦腫脹明顯，可切除額、顳極腦組織，達(dá)到內(nèi)減壓目的；術(shù)后不論顱內(nèi)壓如何，均行硬腦膜減張修補(bǔ)縫合，所有病例均行去骨瓣減壓；術(shù)后均行氣管切開。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效。臨床療效于術(shù)后6個月時通過格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）進(jìn)行評價，1級為死亡；2級為長期昏迷或植物生存；3級為重度殘疾，日常生活需照護(hù)；4級為中度殘疾，生活可以自理；5級為良好，可進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床療效比較，觀察組植物生存率低于對照組，良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣快速直接減壓不同的是，改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)是通過控制性減壓術(shù)達(dá)到顱內(nèi)壓逐步降低的目的手術(shù)方式，其主要目的為最大限度降低術(shù)后再灌注所造成的損害，以減慢或者減少術(shù)中急性腦膨出，并減少術(shù)后腦梗死的發(fā)生，從而最大程度保護(hù)患者腦血管功能、腦神經(jīng)。尤其是廣泛性腦損傷或者嚴(yán)重腦挫裂傷激發(fā)形成的彌漫性腦腫脹，多見于術(shù)后2～6h，處理難度非常大，患者死亡率甚至達(dá)到80%，其死亡原因為顱內(nèi)壓增高[3，4]。

重型顱腦損傷多存在血管調(diào)節(jié)中樞異常、腦灌注壓異常、腦組織腫脹以及顱內(nèi)血腫等情況，導(dǎo)致顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)高于正常調(diào)節(jié)的范圍，從而極易形成腦疝。既往研究顯示，快速減壓后彌漫型腦腫脹、遲發(fā)血腫形成是術(shù)中急性腦膨出發(fā)生的重要原因。近幾年，重型顱腦損傷多給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，雖然取得了一定療效，改善了患者預(yù)后，但由于手術(shù)過程中患者顱內(nèi)壓降低過快，容易引起壓力填塞效應(yīng)解除或減輕，之前擴(kuò)張的血管在過度灌注后轉(zhuǎn)變成為極度擴(kuò)張，此時腦皮層血管表現(xiàn)為明顯的淤血狀態(tài)，質(zhì)地較硬，部分患者甚至出現(xiàn)無腦搏動現(xiàn)象。而且由于填塞效應(yīng)解除使得未出血血管出現(xiàn)破裂出血，腦組織發(fā)生移位，當(dāng)腦組織移位后又會過度牽拉血管，導(dǎo)致出血情況加重，從而形成惡性循環(huán)，引起術(shù)后大面積腦梗死、遲發(fā)血腫以及術(shù)中急性腦膨出等并發(fā)癥，嚴(yán)重患者手術(shù)過程中會出現(xiàn)心跳停止。

改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)具有\(zhòng)"范圍大、位置低、高靈活\"的特點，可以清除約95%的幕上血腫 ，能以較大的骨窗進(jìn)行減壓，使外側(cè)裂靜脈充分減壓，解除對腦干的擠壓，而且還可以根據(jù)腦損傷的部位及血腫的位置靈活改變切口范圍小，能夠很好地暴露出額葉、頂葉、顳葉，可以對顱底進(jìn)行充分的減壓，有利于處理顱底的損傷灶及出血灶。通過硬膜分次剪開控制性減壓，可減少或者避免了腦組織迅速移位，防止腦組織蕈形膨出和腦血管牽拉造成的損害。通過逐步降低顱內(nèi)壓，避免降壓過快所造成的再度出血、硬膜剝離減少以及顱骨板障出血等損害，減少外傷性腦梗死發(fā)生率[5，6]。

綜上所述，改良去大骨瓣控制性減壓術(shù)臨床療效及預(yù)后顯著高于傳統(tǒng)術(shù)士，值得臨床應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃永誼.重型顱腦損傷124例臨床診治分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（3）：201-201.

[2]帥暉.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷48例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（6）：96-97.

[3]竇博生，趙理樂.兩種去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（5）：459-460.

[4]陳習(xí)，吳玉勤.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷30例的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（7）：978-979.

[5]方乃成，邵高峰.擴(kuò)大翼點入路大骨瓣減壓帶蒂顳深筋膜瓣修補(bǔ)硬腦膜缺損[J].中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（1）：65-67.

[6]潘偉明，毛波.重型及特重型顱腦損傷救治100例的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（16）：1291-1292.

編輯/趙恒德