洋地黃中毒所致的室性早搏的診斷和治療

摘要：洋地黃類藥物是治療充血性心力衰竭的主要藥物，但在臨床應(yīng)用中，因此類藥物的有效量與中毒量之間范圍狹小，個(gè)體耐受性不同，及其他許多因素均可影響患者對(duì)洋地黃的耐受量，有些因素還可改變洋地黃在體內(nèi)的吸收、代謝和排泄過(guò)程而引起蓄積中毒。

關(guān)鍵詞：洋地黃中毒；室性早搏；診斷和治療

Diagnosis and Treatment of Digitalis Poisoning Caused by Ventricular Premature Beat

DING Xiao-yan

（People's Hospital of Shenyang Economic and Technological Development Zone，Shenyang 110000，Liaoning，China）

Abstract：Digitalis drugs is the main drug treatment of congestive heart failure，but in clinical applications，and therefore the range between an effective amount of drugs and toxic dose is small，tolerance of different individuals，and many other factors can affect the patient digitalis for tolerance，some factors may also alter the absorption of digitalis in the body，metabolism and excretion caused by accumulation of poisoning.

Key words：Digitalis poisoning； Premature ventricular contraction； Diagnosis and treatment

洋地黃中毒可表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，心律失常及神經(jīng)精神癥狀，以及對(duì)腎臟和視覺(jué)的影響。心律失常中，室性早搏約占50%左右。但室早的發(fā)生有多種原因，對(duì)于心衰患者來(lái)說(shuō)，未用洋地黃的患者或僅應(yīng)用較小量洋地黃的患者均可發(fā)生室早，此時(shí)是應(yīng)用洋地黃或洋地黃不足的指征。應(yīng)用洋地黃或洋地黃適當(dāng)加量，心衰被控制，室早很快消失。而洋地黃中毒也多引起室早，早期識(shí)別是洋地黃中毒治療成功的關(guān)鍵，所以如何確定室早是否由于洋地黃引起十分重要。提出以下條件可供參考。

1 室早的出現(xiàn)時(shí)間

室早出現(xiàn)在應(yīng)用洋地黃之前的心衰患者，經(jīng)洋地黃治療，心衰癥狀緩解，室早會(huì)減少或消失。如果原無(wú)室早或僅僅少量室早，在應(yīng)用洋地黃的過(guò)程中，心衰癥狀加重新出現(xiàn)室早或室早增多或變成多源性室早，提示有洋地黃中毒。

1.1室早伴隨其它洋地黃中毒癥狀 室早伴有洋地黃所致的消化系或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，幾乎可以肯定為洋地黃中毒，但洋地黃中毒僅僅表現(xiàn)為心律失常者并不少見。

1.2根據(jù)心電圖的改變 在應(yīng)用洋地黃治療的患者中出現(xiàn)以下形式的室早，則高度提示洋地黃中毒。

1.2.1室早呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，可以認(rèn)為是洋地黃中毒的特異性心律失常，尤其多見于有心肌病變的老年人。

1.2.2多形性室早（QRS波群形態(tài)不同，聯(lián)律間距相等）。

1.2.3多源性室早，應(yīng)該認(rèn)為是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

1.2.4雙向性室早（連續(xù)出現(xiàn)二個(gè)以上的室早，其QRS波方向相反，交替出現(xiàn)）。

1.2.5室早與洋地黃誘發(fā)的室上性心動(dòng)多速同時(shí)存在，亦可以認(rèn)為是洋地黃中毒的特異性征象。

1.2.6心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的室早二聯(lián)律，幾乎均為洋地黃中毒所致。

2 洋地黃血清濃度的測(cè)定放射性免疫測(cè)定

血清洋地黃濃度，地高辛在3mμg/ml，或洋地黃毒甙在45mμg/ml以上，有較大價(jià)值。血清地高辛濃度超過(guò)每毫升2.0毫微克（2.0ng/ml）或血清洋地黃毒甙濃度超過(guò)每毫升20毫微克（20ng/ml）可輔助診斷。

3 洋地黃中毒所致室早的治療

3.1停藥、加速體內(nèi)藥物的清除與排泄 一旦確診或高度懷疑中毒，應(yīng)該立即停藥，同時(shí)停用排鉀利尿劑。

3.2苯妥英鈉 抑制浦肯野氏纖維的舒張期自動(dòng)除極，從而降低其增高的自律性，是洋地黃中毒引起各種快速型心律失常最安全和最有效的首選藥物。用法：首劑100～150mg，加注射用水20ml靜脈注射，10～15min注完，無(wú)效時(shí)且有無(wú)不良反應(yīng)，可間隔10～15min后再靜脈注射100mg，共2～3次。大多數(shù)患者靜脈給藥后5～10min內(nèi)心律失常改善。心律失?？刂坪蟾挠每诜S持，50～100mg，每6h一次，連服2～3d。需注意的是：靜脈注射不宜過(guò)快，2h內(nèi)重復(fù)使用的總量不宜超過(guò)300mg，第1d總量不宜超過(guò)1000mg，以免引起低血壓、呼吸抑制等。

3.3利多卡因 能減慢浦肯野氏纖維舒張期自動(dòng)除極的速度，從而降低心室已為其波點(diǎn)的自律性及心肌應(yīng)急性?？捎?0～100mg加入50%葡萄糖20～40ml中靜脈注射，必要時(shí)可20～30min后重復(fù)，有效后繼以1～3mg/min靜脈滴注維持。直到室早消失2～3d。

3.4鉀鹽 以往以鉀鹽為首選藥物，現(xiàn)認(rèn)為應(yīng)與鎂同時(shí)補(bǔ)充，而且應(yīng)用前建議先測(cè)定血鉀。具體使用有口服和靜脈滴注兩種方法。口服多用于治療偶發(fā)室性早搏，以10%氯化鉀10～20ml口服，3～4g/d，分次服用。靜脈滴注常用于治療表現(xiàn)為頻發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)，一般以1g氯化鉀加入5%葡萄糖液500ml中，2～3h內(nèi)滴注完，同時(shí)以心電圖監(jiān)測(cè)。心律失常糾正或出現(xiàn)高血鉀心電圖表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥。注意：有房室傳導(dǎo)阻滯且不伴低鉀、竇房阻滯、竇性停搏、高血鉀癥及腎功能衰竭時(shí)忌用。

3.5鎂制劑 基于低血鉀常伴有低鎂血癥，硫酸鎂不僅能糾正低血鎂，且可興奮受洋地黃抑制的Na+-K+-ATP酶，制止心肌鉀的丟失，也適用于洋地黃中毒所致心律失常。一般劑量為硫酸鎂2～3g（25%硫酸鎂8～12ml），加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)，靜滴。

3.6洋地黃特異抗體的應(yīng)用 有條件者，可以使用特異性地高辛抗體F（ab）’2。用法是：現(xiàn)0.1mg加0.9%氯化鈉溶液0.9ml皮試，陰性者，再用F（ab）’2800mg加入0.9%氯化鈉溶液20ml中緩慢靜脈注射，30mim后可重復(fù)1次，一般總量不超過(guò)2400mg。需注意的是，使用地高辛特異性抗體F（ab）’2之前，應(yīng)肯定為洋地黃中毒才可使用，否則可能因心肌內(nèi)的地高辛與抗體結(jié)合而使心肌收縮力下降，致心衰加重。

總之，治療洋地黃所致的室早，方法很多，可根據(jù)病情治療條件選擇應(yīng)用。

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編輯/周蕓霏