產(chǎn)后出血33例原因分析與處理

摘要：目的 探討產(chǎn)后出血的原因及正確的處理方法。方法 回顧分析我院2011年1月～2015年1月產(chǎn)后出血33例產(chǎn)婦的臨床資料，33例產(chǎn)婦根據(jù)出血原因：宮縮乏力，軟產(chǎn)道損傷，胎盤因素，凝血功能異常，采取有效治療措施，無一例產(chǎn)婦發(fā)生死亡。結(jié)果 產(chǎn)后出血宮縮乏力25例，占75.75%，（其中雙胎6例，占24%）；軟產(chǎn)道損傷3例，占9.09%；前置胎盤2例，占6.06%；胎盤殘留2例，占6.06%，凝血功能異常1例，占3.03%，采取有效治療措施，無一例產(chǎn)婦發(fā)生死亡。結(jié)論 及時(shí)正確的評估出血量，查找出血原因，早期做出診斷，對因治療，對宮縮乏力積極采取有效的綜合治療措施，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦特別是孕雙胎孕期保健，有利于在臨床工作中預(yù)防和減少產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦的死亡率。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；宮縮乏力；處理；預(yù)防

產(chǎn)后出血，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國目前孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)程處理不當(dāng)或救治不及時(shí)，預(yù)后隨失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同，短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，如果對出血量評估不準(zhǔn)確，原因不明確，治療不及時(shí)就可造成產(chǎn)婦死亡，因此，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生是產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士面臨的主要問題，預(yù)防和控制產(chǎn)后出血是我們的主要工作，為探討產(chǎn)后出血的原因及正確的處理方法，本文對我院2011年1月～2015年1月產(chǎn)后出血33例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2011年1月～2015年1月在我科分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的33例產(chǎn)婦進(jìn)行分析，年齡18～41歲，平均年齡32.16歲，初產(chǎn)婦20例，（雙胎2例）經(jīng)產(chǎn)婦13例，（雙胎4例）。

1.2方法

1.2.1產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml。

1.2.2失血量的估計(jì)方法 ①采用稱重法或容積法；②檢測生命體征、尿量和精神狀態(tài)[2]；③面積法：按血液浸透輔料面積每1cm2為1ml計(jì)算失血量。

2結(jié)果

3處理

3.1子宮收縮乏力的產(chǎn)婦25例，其中16例采用子宮按摩或壓迫法，經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，配合縮宮素的應(yīng)用，方法：縮宮素10U肌內(nèi)注射，也可子宮肌層或?qū)m頸注射，以后用0.9%氯化鈉500ml加20U縮宮素靜脈滴注，速度據(jù)患者的情況來調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mu/min，出血得到控制。9例產(chǎn)婦上述方法處理后，出血未控制，采用卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛）250ug（1支）臀部肌內(nèi)注射，出血得到控制。25例子宮收縮乏力的產(chǎn)婦出血得到控制后，采用1kg沙袋（科室自制備用）壓迫宮底6h；0.9%氯化鈉500ml加20U縮宮素靜脈滴注，據(jù)宮縮情況和陰道流血量調(diào)整滴數(shù)，維持12h。

3.2軟產(chǎn)道損傷3例，在應(yīng)用縮宮素的同時(shí)，對裂傷的宮頸和陰道壁進(jìn)行修補(bǔ)后出血得到控制。

3.3前置胎盤2例，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素10U、肌肉注射卡前列素氨丁三醇250ug，待子宮收縮后徒手剝離胎盤，胎盤附著面少量、持續(xù)出血，采取宮腔填塞紗布后出血得到控制。

3.4胎盤殘留經(jīng)縮宮素的應(yīng)用，徒手取出胎盤后，出血得到控制。

3.5凝血功能異常1例，經(jīng)靜脈輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀后出血得到控制。

4討論

4.1充分評估及測量出血量，積極查找出血原因，采取針對性的處理措施是搶救的關(guān)鍵。

4.2 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，積極處理第三產(chǎn)程，能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)；措施是：①頭位胎兒胎頭娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性的應(yīng)用縮宮素，0.9%氯化鈉500ml加20U縮宮素靜脈滴注，以100～150ml/h靜脈滴注；②胎兒娩出后及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶（45～90s），有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；③胎盤娩出后及時(shí)按摩子宮，檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無裂傷及血腫；④產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征和陰道流血情況，并及時(shí)排空膀胱。

4.3發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，迅速啟動一級急救處理，建立兩條以上靜脈通路，一路用做擴(kuò)容，快速輸液和輸血，保持有效的循環(huán)血量，另一條輸急救藥品，快速補(bǔ)充血容量，冬季液體加溫，患者保暖，吸氧、監(jiān)測生命體征、留置尿管、監(jiān)測尿量，尋找出血原因的同時(shí)，積極報(bào)告同班醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士；交叉配血通知血庫及檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動二級、三級急救措施，求助麻醉科、重癥科等協(xié)助搶救，團(tuán)隊(duì)協(xié)助非常重要。

4.4合理應(yīng)用宮縮劑，宮縮乏力時(shí)，縮宮素是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物，臨床應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓，心動過速，和（或）心率失常，因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限的加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U以內(nèi)?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄉ唐访盒滥概妫簽榍傲邢偎谾2a衍生物（15-甲基PGF2a），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮，用法為250ug（1支）臀部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)到作用高峰可維持2h，必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過2000ug（8支）。

4.5產(chǎn)道損傷的處理，在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

4.6前置胎盤處理，根據(jù)臨床表現(xiàn)、妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無誘因、無痛性的陰道流血，腹部檢查子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數(shù)，胎位清楚，在超聲檢查確定胎盤位置，決定分娩方式，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩或不宜陰道分娩責(zé)，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前評估，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽好子宮切除知情同意書，充分備血，聯(lián)合麻醉科、ICU、及新生兒科共同救治，確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。適宜陰道分娩也要做好急救準(zhǔn)備。

4.7重視產(chǎn)檢和孕期保健，積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦本科室無條件治療時(shí)，抓住轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

綜上所述，及時(shí)正確的評估出血量，查找出血原因，早期做出診斷，對因治療，對宮縮乏力積極采取有效的綜合治療措施，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦特別是孕雙胎孕期保健，有利于在臨床工作中預(yù)防和減少產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦的死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰，婦產(chǎn)科學(xué)第七版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，1（205）.

[2]Cohen WR. Hemorrhagic shock in obstetrics[J].Perinat Med，2006，34（263-271）.

編輯/蘇明哲