32例產(chǎn)后出血臨床分析

摘要：目的 探討產(chǎn)后出血的發(fā)病原因與發(fā)生出血的時間和分娩方式的關(guān)系。方法 對我院32例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組32例患者中22例出血發(fā)生時間為產(chǎn)后0.5h內(nèi)；4例患者產(chǎn)后出血發(fā)生時間為產(chǎn)后0.5～2h。2～24h內(nèi)出血，占18.75% 。子宮收縮乏力者27例，產(chǎn)道損傷出血者2例，胎盤因素發(fā)生產(chǎn)后出血者3例。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格操作規(guī)程，避免手法粗暴同時積極干預(yù)第三產(chǎn)程，產(chǎn)后密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后大量出血時應(yīng)積極選擇合理的治療措施，是避免產(chǎn)婦死亡，搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；預(yù)防；治療

產(chǎn)后出血是一種極為嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，已經(jīng)成為產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡的主要因素之一。當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生后，術(shù)者應(yīng)立刻對子宮實(shí)行按摩并給與適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。另外，還要盡快把出血的原因查明，對于由不同原因造成的產(chǎn)后出血應(yīng)該采用不同的方法，必要時多種止血方式同時進(jìn)行止血。當(dāng)止血效果欠佳時，應(yīng)迅速采取手術(shù)止血， 把產(chǎn)后出血患者的病死率降到最低。為探討產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因，盡量避免在實(shí)際操作中產(chǎn)婦出血情況出現(xiàn)，本文對我院發(fā)生產(chǎn)后出血的32例在我院分娩并且發(fā)生產(chǎn)后出血現(xiàn)象的產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究分析，具體報告如下。

1 臨床資料

選取我院分娩的產(chǎn)婦中32例出現(xiàn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，年齡24～41歲，平均32.5歲；經(jīng)產(chǎn)婦18例，初產(chǎn)婦14例；剖宮產(chǎn)14例均具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，順產(chǎn)16例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生時間及產(chǎn)后出原因的關(guān)系：本組32例患者中22例出血發(fā)生時間為產(chǎn)后0.5h內(nèi)，其中宮縮乏力20例，產(chǎn)道損傷和胎盤因素各1例，占68.75% ；4例患者產(chǎn)后出血發(fā)生時間為產(chǎn)后0.5～2h，其中宮縮乏力3例，產(chǎn)道損傷1例，占12.5%。2～24h出血6例，其中宮縮乏力4例，胎盤因素1例，占18.75%。

2.2 產(chǎn)后出血原因與分娩方式的關(guān)系：本組32例研究對象中因子宮收縮乏力者27例，占84.38%，其中剖宮產(chǎn)12例，正常分娩14例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例。因產(chǎn)道損傷出血者2例，占6.25%，其中正常分娩1例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例。因胎盤因素發(fā)生產(chǎn)后出血者3例，占9.37% ，其中正常分娩1例，剖宮產(chǎn)2例。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血原因 子宮在產(chǎn)后回縮，子宮變小，壓迫子宮壁內(nèi)血管止血，關(guān)閉血竇，子宮出血即停止。同時高凝狀態(tài)血液形成血栓堵塞胎盤剝離面損傷血管而達(dá)到止出血作用。自母體娩出胎兒后，如果子宮肌束收縮乏力使子宮不能正常復(fù)舊，胎盤自宮壁剝離血竇開放，乏力的宮縮不能有效關(guān)閉血竇而致出血過多，是產(chǎn)后出血的主要因素。其次，如胎兒過大，子宮的收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快等情況，往往造成宮頸和（或）陰道出現(xiàn)裂傷；分娩過程中會陰保護(hù)不當(dāng)、操作不當(dāng)?shù)闹a(chǎn)手術(shù)也可致會陰陰道裂傷。當(dāng)胎兒過快通過尚未開全的宮頸時容易造成出血較多的宮頸裂傷，嚴(yán)重時可致大量出血。另外，剝離胎盤不全、滯留、嵌頓、粘連、植入等均也可致的出血發(fā)生。如果經(jīng)歷多次的人工流產(chǎn)的孕產(chǎn)婦在分娩過程中也易出現(xiàn)子宮的內(nèi)膜組織受到損傷及出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎的炎性改變而引起胎盤粘連致使大量出血。如果患者存在血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少癥，白血癥，凝血因子減少，再生障礙性貧血等情況。如合并重癥的肝炎、宮內(nèi)滯留死胎過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響患者凝血功能，導(dǎo)致血管內(nèi)彌漫性凝血，凝血功能發(fā)生障礙可至產(chǎn)后出血不凝而止血困難。因此，子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷 、胎盤因素以及凝血功能障礙一直被公認(rèn)為產(chǎn)后出血的四個主要因素，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)后出血的不同病因而選擇相應(yīng)的救治措施[1]。

3.2 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)前應(yīng)該積極治療孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)疾病，認(rèn)真排查產(chǎn)后出血的高危因素，對于多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者；高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延長；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，特別是并用宮縮劑更需注意。這些因素在孕婦的妊娠期就應(yīng)該排除。存在產(chǎn)后出血危險的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。第一產(chǎn)程應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過度疲勞。第二產(chǎn)程應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓協(xié)助胎兒娩出。積極干預(yù)第三產(chǎn)程待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會陰傷口情況。督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。協(xié)助早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量，如有出血及應(yīng)時發(fā)現(xiàn)及時處理[2，3]。

3.3 治療方法[4]：當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)后有出血情況時，給予產(chǎn)婦及時的有效治療是必須的，當(dāng)產(chǎn)婦一經(jīng)出現(xiàn)子宮收縮乏力即應(yīng)該馬上按摩產(chǎn)婦子宮并且給予縮宮素治療，在比較嚴(yán)重的情況下應(yīng)考慮紗布填塞宮腔，子宮動脈結(jié)扎、栓塞子宮動脈或者應(yīng)用改良的B-Lynch縫合法進(jìn)行子宮縫合，如果發(fā)生難治性的產(chǎn)后出血，當(dāng)保留子宮的治療方法失敗后，就應(yīng)該果斷的切除子宮。倘若是因為胎盤因素而致的子宮內(nèi)的出血，應(yīng)先對宮腔進(jìn)行清洗后，再對宮腔進(jìn)行詳細(xì)檢查，如果發(fā)現(xiàn)是胎盤植入造成的產(chǎn)后出血最好果斷進(jìn)行子宮摘除。如果是軟產(chǎn)道裂傷造成產(chǎn)后出血，應(yīng)盡早找到裂傷的部位縫合止血。如果是由于產(chǎn)婦出凝血功能發(fā)生障礙而引起的產(chǎn)后出血，則需要盡早給予新鮮全血輸注，用以補(bǔ)充消耗過大的纖維蛋白原、血小板及凝血因子。

當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生后，術(shù)者應(yīng)立刻對子宮實(shí)行按摩并給與適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。另外，還要盡快把出血的原因查明，對于由不同原因造成的產(chǎn)后出血應(yīng)該采用不同的方法，必要時多種止血方式同時進(jìn)行止血。為了盡量避免產(chǎn)后出血，術(shù)者應(yīng)該在術(shù)前仔細(xì)詢問病史及合并癥，并對患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，做好術(shù)前評估，把預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備做充分；術(shù)中還要嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作，盡量要避免有粗暴的助產(chǎn)手法，盡量減少產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷；同時還要積極對第三產(chǎn)程進(jìn)行干預(yù)，于產(chǎn)后要密切觀察子宮的收縮情況和出血量的變化，做到及時發(fā)現(xiàn)及時處理。當(dāng)產(chǎn)后大量出血發(fā)生時積極選擇適宜的治療措施，挽救產(chǎn)婦生命的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] 邵景萍.525例產(chǎn)后出血病因分析及救治體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（11）：1484-1485

[2]劉興會，楊慧霞.產(chǎn)后出血預(yù)防和處理措施評價[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（8）：449-451.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（7）：554-557

[4]莊璟怡，應(yīng)豪.產(chǎn)后出血手術(shù)治療的評價[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（11）：905-907.

編輯/葉致遠(yuǎn)