重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病的研究進展

摘要：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation rTMS）是一項具有連續(xù)可調(diào)性的，能夠無痛、非創(chuàng)傷地干預(yù)腦功能的神經(jīng)電生理技術(shù)。近年來，該技術(shù)在臨床精神科、神經(jīng)科、兒科及康復(fù)科等領(lǐng)域獲得越來越多的認(rèn)可，應(yīng)用于精神科的研究也取得了很大進展，研究表明rTMS對治療精神分裂癥、抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等精神疾病都取得了一定效果，本文就其在精神疾病的治療中的諸多研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；精神疾病

精神疾病是一組復(fù)雜的腦部功能障礙，由于對精神疾病知識的缺乏至使它的識別率低，早期干預(yù)不足，往往導(dǎo)致較高的致殘率。目前對于精神疾病的主要治療方式還是藥物治療，藥物治療雖然取得了相對較好的效果，但是它還是存在起效緩慢，副作用明顯的缺點。因此一直以來人們都在不斷嘗試一些非藥物治療的措施來緩解患者的痛苦。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）如同深部腦刺激、迷走神經(jīng)刺激、電休克治療一樣，作為一種非藥物治療手段走入了精神科治療的行列。

1 rTMS基本概況

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulate，TMS）于1985年由Barker和他的助手們首先創(chuàng)立，通過頭皮刺激大腦皮層運動區(qū)、脊髓神經(jīng)根或周圍神經(jīng)，在相應(yīng)的肌肉上記錄復(fù)合肌肉動作電位。該技術(shù)因具有深部刺激、無創(chuàng)、無痛、操作簡便及安全可靠等優(yōu)點及功能方面的獨特性，很快應(yīng)用于臨床，成為研究運動通路功能的主要手段[1]，并被列為現(xiàn)代腦科學(xué)的4大技術(shù)之一。rTMS是TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，能影響局部和遠(yuǎn)隔皮層功能，實現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建，影響大腦皮質(zhì)的興奮性，改善局部腦血流及多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達水平。

2 rTMS治療精神疾病的現(xiàn)狀

2.1 抑郁癥 Bickford R G等[2]人在1987年首先提出了TMS可能影響人的情感，為其在抑郁癥治療領(lǐng)域的研究拉開了序幕。早在2002年加拿大健康署就允許rTMS用于抑郁癥的治療，2008年美國FDA也批準(zhǔn)高頻左前額葉rTMS用于難治性抑郁癥的治療 。

前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)被認(rèn)為是最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)，抑郁癥的病理生理機制與前額葉皮質(zhì)功能降低有關(guān)，因此目前rTMS治療抑郁癥以前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)為主要刺激區(qū)域。而在治療頻率方面又分為高頻和低頻，其中高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)部位得到了較多的認(rèn)可和支持，而低頻刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)部位的研究也陸續(xù)被證明是有效的。經(jīng)過多年的實驗和研究，rTMS技術(shù)也在不斷的改進，Gross， M等[3]經(jīng)過對近年來的rTMS治療效果研究的綜合分析，證明了經(jīng)過改進的rTMS的療效又有了進一步的增加。而在療效的比較方面，Marcelo T等[4]人搜集了從1995年1月～2012年9月共計294例病例采用隨機分組的形式進行了ECT和rTMS治療的對照實驗，研究它們的療效和耐受性。結(jié)果表明ECT比rTMS雖然在治療效果方面略勝一籌，但是它的脫落率也高于rTMS，耐受性較rTMS差，因此從長遠(yuǎn)治療的方面考慮，rTMS更易被患者和家屬所接受。Fitzgerald， PB等[5]人又通過對35例接受rTMS治療滿2個療程的抑郁癥的患者的跟蹤調(diào)查的結(jié)果顯示，經(jīng)過rTMS維護治療的患者的抑郁復(fù)發(fā)率有明顯減低，因此rTMS在減少抑郁復(fù)發(fā)方面也存在有一定作用。

2.2精神分裂癥 精神分裂癥的病理生理學(xué)表現(xiàn)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制功能的紊亂，它的癥狀表現(xiàn)也十分豐富，國內(nèi)外許多的研究發(fā)現(xiàn)rTMS可以緩解精神分裂癥的某些癥狀，比如幻聽和陰性癥狀。Hoffman R E等[6]將50例右利手，每天有50次幻聽的精神分裂癥患者進行了rTMS治療后，對他們的幻聽情況進行了評估發(fā)現(xiàn)：rTMS刺激組患者幻聽可緩解數(shù)周，而假刺激組患者癥狀無改善。而且經(jīng)治療的患者未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)認(rèn)知損害。國內(nèi)很多的研究者也致力于研究rTMS治療精神分裂癥的原理和機制想以此開辟精神分裂癥治療的新天地。徐亞秋等[7]將35例伴有頑固言語性幻聽的精神分裂癥患者隨機分為研究組18例和對照組17例。在原有抗精神病藥種類及劑量不變的基礎(chǔ)上，研究組給予左側(cè)顳頂區(qū)頻率為1Hz的真性rTMS刺激2w共10次，對照組給予相應(yīng)的假性刺激。兩組治療前后均采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評定其總體臨床癥狀及幻聽的變化，并進行威斯康星卡片分類測驗（WCST）及聽覺注意力測驗（CPT）。得出結(jié)論：左側(cè)顳頂區(qū)rTMS對于幻聽具有較肯定的治療作用，并且能夠改善精神分裂癥患者的總體精神病性癥狀。在一定程度上還能夠改善患者的認(rèn)知功能，但尚無確切療效。

2.3焦慮癥 焦慮癥是現(xiàn)代社會最常見的神經(jīng)精神障礙疾病之一。很多的醫(yī)學(xué)工作者見證了使用rTMS治療焦慮癥的起效病例，也呼吁大家增加rTMS應(yīng)用于治療焦慮癥的方面的研究[8]，但是目前的相關(guān)文獻還不是很多。我國的李越等[9]人選取已確診的42例廣泛焦慮患者，隨機分為兩組。22例患者采用真刺激線圈即風(fēng)冷線圈刺激右側(cè)頂葉，20例患者采用假刺激線圈，真刺激組和假刺激組采用的刺激參數(shù)相同（1Hz，500個刺激/串，每天共刺激三串，連續(xù)治療10d）。在治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后兩周和治療結(jié)束后1個月共四次評定漢密爾頓焦慮評分（HAMA）及漢密爾頓抑郁評分（HAMD）、匹茲堡質(zhì)量指數(shù)評分（PSQI）的評分變化。結(jié)果與治療前相比，真刺激組在治療結(jié)束時、治療結(jié)束后兩周和治療結(jié)束后1個月HAMA、HAMD及PSQI評分均有顯著降低；假刺激組HAMA、HAMD及PSQI評分無顯著改變。結(jié)論用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激低頻刺激廣泛性焦慮患者的右頂葉，有顯著的治療作用，同時能改善抑郁癥狀和失眠癥狀。

2.4強迫癥 早在1997年，Greenberg等[10]人就開展了rTMS對強迫癥的治療研究，他們對12例強迫癥患者行右前額rTMS治療，其頻率為20Hz、閾下刺激，可暫時抑制強迫沖動并改善情緒，持續(xù)8h以上；其作用機制尚不清楚，有人認(rèn)為與rTMS降低強迫癥患者前額高灌注及高代謝狀態(tài)，從而降低產(chǎn)生強迫沖動神經(jīng)元的興奮性有關(guān)。近年來rTMS和藥物的聯(lián)合治療方面的研究也有所增加。黃繼偉等[11]人將60例難治性強迫癥患者隨機分為兩組各30例。兩組均口服舍曲林治療，研究組聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，觀察8w。采用Yale-Brown強迫癥量表，漢密頓焦慮量表評定臨床療效，副反應(yīng)量表評定不良反應(yīng)。結(jié)果治療8w末，研究組顯效率為60.0%，對照組為33.3%，研究組顯效率顯著高于對照組（χ2=4.28，P<0.05）；兩組不良反應(yīng)均輕微，發(fā)生率差異無顯著性（P>0.05）。得出了結(jié)論：舍曲林聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療難治性強迫癥療效顯著，起效快，不增加不良反應(yīng)，安全性高，顯著優(yōu)于單用舍曲林治療。

2.5 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 PTSD沒有確定的藥物療法，但是研究表明抗抑郁藥物可以緩解其并發(fā)的焦慮和抑郁癥狀，還有人發(fā)現(xiàn)低頻rTMS可改善創(chuàng)傷后精神障礙的癥狀，其機制可能與低頻rTMS降低皮層代謝有關(guān)[12]。Ethan F等[13]人綜述過去的11個關(guān)于rTMS治療PTSD的研究得出了結(jié)論，其中8個研究明確得出了有治療效果的結(jié)論，另外3個為可能有效，而且在同樣的刺激強度和治療時間的條件下，高頻度的刺激要明顯好于低頻度的刺激，而刺激右側(cè)額葉皮質(zhì)的療效要好于左側(cè)，這些研究都提示了rTMS高頻度刺激右側(cè)額葉皮質(zhì)也許是治療PTSD的方法之一。

3問題與展望

目前rTMS治療精神科疾病的研究雖然多數(shù)是作為藥物治療的輔助治療，但它的治療效果已經(jīng)受到廣泛的關(guān)注，然而在臨床研究中還存在一些問題：①大腦皮層不同區(qū)域的司管功能不同，對不同疾病的理想刺激模式（包括定位，療程，頻率，參數(shù)等）還需要進一步完善。②藥物與rTMS的協(xié)同作用，相互影響的報道仍較少，仍需進一步深入研究。

綜上所述，rTMS這種無痛、無創(chuàng)傷的技術(shù)為精神科疾病的治療開辟了一個新的治療途徑，但還需要更多的大樣本、多中心的隨機、雙盲、對照研究去拓展這一項治療手段在精神科的應(yīng)用。

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