張?zhí)m教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗總結(jié)

摘要：介紹張?zhí)m教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗。張?zhí)m教授臨證時注重詳詢病史、探求病因，根據(jù)患者的癥狀辯證求因、謹守病機，并依據(jù)病程，分為肝氣郁結(jié)、痰氣交阻型，肝火旺盛，痰氣交阻型，肝郁脾虛、痰氣交阻型，心肝陰虛、痰瘀互結(jié)型，以此辯證論治，療效顯著。

關鍵詞：張?zhí)m；經(jīng)驗總結(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]?；颊呖杀憩F(xiàn)為甲狀腺輕、中度腫大，可觸及多個大小不等的結(jié)節(jié)，中等硬度，重者常因壓氣感、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀來診。流行病學研究顯示，碘充足地區(qū)，有5%女性和1%男性存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)高分辨率超聲檢查，隨機選擇人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為19%～67%[2]。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床表現(xiàn)，將其歸于祖國醫(yī)學癭病的范疇。吾師從事甲狀腺疾病治療30年，在甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療方面積累了豐富經(jīng)驗，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 詳詢病史、探求病因

吾師認為癭病的發(fā)生與情志內(nèi)傷、環(huán)境因素、體質(zhì)因素等有關。其中情志內(nèi)傷尤易誘導此病發(fā)生，正如《諸病源候論》中所記載\"癭者，由憂患氣結(jié)所生\"。其次，認為癭病發(fā)生與環(huán)境因素密切相關。居住在高山地區(qū)，或長久飲用沙水，導致高山瘴氣和沙水困阻于脈中，結(jié)于頸下而致癭病。如《養(yǎng)生方》指出\"諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患\"。此外，認為癭病發(fā)生與體質(zhì)因素有關。如《內(nèi)經(jīng)》云\"邪之所湊，其氣必虛\"。若人體正氣不足，脾虛不能運化水濕，聚濕生痰，痰氣交阻，壅結(jié)于頸前，可致癭病。并且女性發(fā)病多于男性，因女子以肝血為先天，而經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳后則氣血不足，當肝氣內(nèi)郁，木郁乘土，脾不布津，煉液成痰，痰、氣、瘀交阻于頸更易發(fā)病。在臨證時導師注重詳詢病史，探求病因，審因論治。

2 辯證求因、謹守病機

吾師在臨床診治患者時，首先詳細詢問患者癥狀，探求病因，并認真分析癥狀產(chǎn)生的病機。根據(jù)患者表現(xiàn)出頸前腫脹不適的癥狀，提出甲狀腺結(jié)節(jié)的基本病機是氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所致。臨床治療常根據(jù)患者臨床癥狀辨明病機，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地辨病理因素，并進行綜合分析，辨證施治。導師認為：初發(fā)的結(jié)節(jié)，患者多表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)或肝火旺盛癥狀，病理因素以痰凝、氣滯為主；病程較長的患者常表現(xiàn)為肝郁脾虛、心肝陰虛，病理因素多為氣滯、痰凝、血瘀的虛實夾雜證。此觀點印證了陳實功在《外科正宗》中的觀點 \"夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成\"。

3 根據(jù)病程，分型論治

吾師常根據(jù)患者病程長短、發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)，將其分為4個證型。

3.1肝氣郁結(jié)、痰氣交阻型 患者性情急躁或憂思抑郁，導致肝失疏泄，氣機不暢， 氣滯則水濕無以運化，漸化成痰， 阻礙氣血運行，痰氣交阻于頸前發(fā)為癭病。癥見頸部一側(cè)或兩側(cè)結(jié)塊腫大， 質(zhì)軟不痛，頸部腫脹，伴有胸悶，善太息，脅肋脹痛，煩躁易怒等表現(xiàn)，舌邊紅，脈弦。早在《濟生方·癭瘤論治》中對其發(fā)病便有此描述\"夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)、憂思過度，而成斯疾焉、大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患、調(diào)攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤。\"此期間大部分患者僅在超聲下發(fā)現(xiàn)囊腫或多發(fā)結(jié)節(jié)，并無明顯的甲功異常表現(xiàn)，因此應用中醫(yī)藥干預療效明顯。吾師治以疏肝理氣，軟堅散結(jié)，多用軟堅消癭湯[3]化裁。藥用：柴胡，當歸，白芍，香附，夏枯草，王不留行，玄參，海藻，昆布，陳皮，白術，砂仁等。吾師以柴胡、香附組隊，柴胡疏肝理氣，為肝經(jīng)引經(jīng)藥；香附快氣開郁，理氣調(diào)經(jīng)，二者共用以增強肝解郁之力。

3.2肝火旺盛，痰氣交阻型 肝屬剛臟，喜條達，藏相火，若相火郁遏不伸，則成肝火，或氣機阻滯，郁而化火，火熱之邪灼燒津液而成痰，痰氣交阻于頸前發(fā)為癭病。如《類癥治裁》所言\"癭生肩項，瘤隨處皆有，其癥屬五臟，其原由肝火。\"臨床癥見：頸前輕度或中度腫大，多柔軟光滑，性情煩躁易怒，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。吾師以疏肝理氣、化痰軟堅為治療大法，用丹梔逍遙散涼肝疏肝，配合軟堅散結(jié)之夏枯草、浙貝母。《本經(jīng)》謂夏枯草可散癭結(jié)氣，浙貝母又可解毒利痰，開宣肺氣，二者相合以促進化痰散結(jié)之功。

3.3肝郁脾虛、痰氣交阻型 長期氣滯不舒則肝失調(diào)達，木郁克土則脾虛生痰，痰氣互結(jié)而成癭病。癥見頸部結(jié)塊腫大，胸脅郁郁不舒，食少納呆，大便泄瀉。吾師認為此期間的治療應著重于健脾益氣，其原因有三： 長期忿郁惱怒而傷肝、肝失條達，木郁乘脾，脾失鍵運可聚濕生痰，故強調(diào)健脾，脾旺則能抑肝，正如《金匱要略》指出\"見肝之病、知肝傳脾、當先實脾。\"通過健脾益氣，培土而榮木，使肝得條達而疾病愈； 憂思太過傷脾，脾不能運化水濕，聚而生痰，健脾益氣以治療疾病的根本； 疾病日久難愈導致體質(zhì)虛弱，脾為后天之本，氣血生化之源，營衛(wèi)與宗氣皆源于中焦脾胃，宗氣為一身氣之根本，故脾的變化可影響癭病的恢復或惡化，故在治療中應重視健脾消癭，疏肝健脾并舉。吾師常投以參苓白術散和二陳湯化裁以培土榮木、健脾化痰，以取二陳健脾化痰之效。

3.4心肝陰虛、痰瘀互結(jié)型 吾師認為本病持續(xù)發(fā)展，則氣火內(nèi)結(jié)，郁久化火傷陰，心肝之陰耗傷，加之痰濁瘀血結(jié)于頸前，留而不去，結(jié)成心肝陰虛、痰瘀互結(jié)之候。癥見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小，質(zhì)硬，伴有心悸、心煩、少寐、汗出等癥狀，且舌質(zhì)紅或有瘀斑，少苔，脈弦細數(shù)。治療本證吾師多以天王補心丹為主以滋陰降火、寧心柔肝，同時加入王不留行、莪術活血化瘀。王不留行可活血痛經(jīng)消腫，莪術則能療心痛破積聚，二者合用則化瘀散結(jié)之效倍增。

體會：吾師認為，甲狀腺結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在甲狀腺相關疾病中的各個階段，它的發(fā)病是受情志、環(huán)境、體質(zhì)的影響，加之氣滯、痰濁、血瘀郁結(jié)于頸前，合而為病，因此臨證時要詳細詢問病因，辯證論治，合理運用疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀之品。吾師強調(diào)情志因素對癭病的影響巨大，故治療時要正確引導患者以積極健康的心態(tài)面對，配合中醫(yī)藥治療，療效更佳。

參考文獻：

[1]. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國腫瘤臨床，2012，17：1249-1272.

[2]于曉會，單忠艷. 甲狀腺結(jié)節(jié)病因?qū)W與流行病學再認識[J]. 中國實用外科雜志，2010，10：840-842.

[3]馬帥，張?zhí)m. 張?zhí)m教授運用軟堅消癭湯論治慢性淋巴細胞性甲狀腺炎經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)藥信息，2011，01：31-32.

編輯/葉致遠