側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用進(jìn)展

摘要：隨著臨床科技的發(fā)展，側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)前治療腰椎間盤突出癥的主要療法。近幾年受到患者青睞的兩種脊柱內(nèi)鏡分別為楊氏鏡和椎間孔鏡，楊氏鏡主要的工作區(qū)域在患者的椎間盤內(nèi)，而椎間孔鏡的主要工作范圍在椎間孔和椎管內(nèi)，兩種脊柱內(nèi)鏡在技術(shù)、操作和手術(shù)等方面的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、禁忌癥、適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)等方面存在相同點(diǎn)和差異性。

關(guān)鍵詞：側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡；腰椎間盤突出癥；楊氏鏡；椎間孔鏡

Application of Percutaneous Posterior Spinal Endoscopy in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

ZHU Yu-ping

（Guanghan Orthopedics Hospital，Guanghan 618300，Sichuan，China）

Abstract：The 21st century，with the development of clinical technology，lientang through skin spine endoscopic discectomy has become the main therapy in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion.Favor by patients in recent years，the two kinds of spinal endoscope Yang respectively and intervertebral foramen mirror，mirror young's main work area in patients with intervertebral disc，the main scope of work and the intervertebral foramen in the intervertebral foramen and spinal canal，two kinds of spinal endoscope in the aspects of technology，operations，and the operation risk，indications，contraindications，complications，and the advantages and disadvantages，as well as the similarities and differences.

Key words：Lientang through skin spinal endoscope；Lumbar disc disease；Young's mirror；Intervertebral foramen mirror

臨床中對于脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的治療根據(jù)是否有內(nèi)鏡的輔助作為區(qū)分經(jīng)皮穿刺技術(shù)和脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的參考依據(jù)。當(dāng)前臨床中的腰椎脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在使用安全性、治療精準(zhǔn)性、治療創(chuàng)傷性、治療后恢復(fù)時間和術(shù)后并發(fā)癥等方面較于傳統(tǒng)的開窗手術(shù)和腰椎經(jīng)皮穿刺技術(shù)更具優(yōu)越性，當(dāng)前腰椎脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎間盤突出癥的首選療法。

1 側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展概況

1997年Shoji[1]通過研究出了包含雙極電極射頻消融技術(shù)的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，即楊氏鏡。2002年，Zhonghaii發(fā)明了椎間孔鏡技術(shù)，椎間孔鏡在具體實(shí)驗(yàn)中較于楊氏鏡顯示出更廣泛的適應(yīng)癥。2007年，Sokunbi[2]對椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行升級，改進(jìn)了該技術(shù)的安全性和精準(zhǔn)性，由此發(fā)明出第二代椎間孔鏡，將椎間孔鏡的技術(shù)推向成熟。

2 側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的操作要點(diǎn)

2.1楊氏鏡經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù) 李國正指出，醫(yī)生需要在C型臂的透視作用下，將目標(biāo)椎間盤的三個影像學(xué)標(biāo)志進(jìn)行固定，即椎間盤中心、椎弓根內(nèi)外側(cè)緣之間的椎間孔區(qū)中心部位、側(cè)位像椎間盤中線的傾斜角度，最后一個標(biāo)志為皮膚的穿刺點(diǎn)，主要根據(jù)椎間盤的傾斜角度計(jì)算得出。穿刺針需要保持和矢狀面呈現(xiàn)60°～65°時進(jìn)針，C型臂的正側(cè)位像能夠保證針尖處在絕對安全的區(qū)域，針尖繼續(xù)前進(jìn)的過程中，需要突破纖維環(huán)[3]。

2.2椎間孔鏡經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù) 孔維軍經(jīng)研究證實(shí)，相對于第一代椎間孔鏡技術(shù)，第二代的安全性和精準(zhǔn)性得到較大提升，主要原因在于：①第二代將第一代的鋒利環(huán)鋸改為安全骨鉆，避免神經(jīng)損傷；②新型的定位器能夠精確定位患者腰椎間盤突出位置，降低操作難度；③新型調(diào)節(jié)器能夠矯正定位偏差，避免重復(fù)穿刺。醫(yī)生需要根據(jù)患者的影像資料確定患者腰椎間盤突出部位，使用C型臂透視患者腰椎，對患者的進(jìn)針點(diǎn)、皮下組織實(shí)施麻醉，穿刺針定位之后將導(dǎo)絲插入，使用擴(kuò)張器對患者的軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，將定位器置入[4]。將穿刺針插入患者的突出髓核，進(jìn)行椎間盤造影。最后在椎間孔鏡下摘除患者的突出髓核。

3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥

3.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 李振宙指出，當(dāng)前臨床中使用側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)的主要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)集中在椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、大出血等方面，雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較多，但實(shí)際手術(shù)過程中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率較低[5]。

3.2相關(guān)并發(fā)癥 范建國認(rèn)為，側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)當(dāng)前出現(xiàn)過的并發(fā)癥類型包含淺表皮膚感染、椎間盤炎癥、患肢暫時性的感覺遲鈍、神經(jīng)根性痛覺過敏、血栓性靜脈炎、足下垂、腹部臟器破裂和術(shù)后復(fù)發(fā)等[6]。

4 適應(yīng)癥和禁忌癥

4.1適應(yīng)癥 經(jīng)石磊研究證實(shí)，楊氏鏡的適應(yīng)癥主要有：包容型腰椎間盤突出、部分后縱韌帶下型椎間盤脫出、復(fù)發(fā)性椎間盤突出、極外側(cè)型椎間盤突出等。對比而言，椎間孔鏡的適應(yīng)癥更加廣泛，適用于全部類型的腰椎間盤突出癥、椎間盤源性腰痛、伴椎管狹窄、椎間孔狹窄等[7]。

4.2禁忌癥 李世偉指出，當(dāng)前楊氏鏡的禁忌癥主要包含骨質(zhì)疏松、脊柱滑脫、腰椎管狹窄、神經(jīng)根粘連等非椎間盤病變造成的腰腿痛癥狀；中央型和游離型的椎間盤突出；馬尾綜合征等。椎間孔鏡的主要禁忌癥包含脊柱滑脫、傳統(tǒng)開窗椎間盤摘除術(shù)后硬膜囊、神經(jīng)根粘連導(dǎo)致的腰腿疼痛；工作通道無法置入的中央型突出；神經(jīng)根變性壞死等[8]。

5 應(yīng)用優(yōu)勢和不足

5.1優(yōu)勢 高浩然指出，當(dāng)前側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)的優(yōu)勢在于：局麻避免了患者的神經(jīng)根損傷、創(chuàng)傷小且出血少、不破壞患者的腰椎結(jié)構(gòu)、不會大面積剝離患者的肌肉組織、內(nèi)鏡能夠直接觀察患者病變位置、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、椎間盤造影使用的混合亞甲藍(lán)溶液能夠精準(zhǔn)定位退病變組織、皮膚切口僅為6～8mm，患者恢復(fù)快[9]。

5.2不足 雖然椎間孔鏡經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)應(yīng)用的有點(diǎn)較多，治療效果顯著，但孫海濤研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)同時存在諸多限制因素：①工作通道較小、限制視野，無法全部暴露患者的硬膜囊、神經(jīng)根和血管等；②穿刺定位借助C型臂透視，但仍然是一種盲視下的穿刺定位技術(shù)；③手術(shù)過程需要反復(fù)透視，增加醫(yī)生和患者的射線量；④手術(shù)者需具備極高的手眼協(xié)調(diào)能力，長期臨床實(shí)踐才能精準(zhǔn)定位患者椎間盤的突出位置[10]。

6 結(jié)論和展望

當(dāng)前臨床中治療腰椎間盤突出癥的側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不斷得到發(fā)展和完善，肖丹通過椎間孔鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)棘突間動態(tài)固定法治療腰椎間盤突出患者，短期內(nèi)的療效顯著[11]。

伴隨人們對于椎間孔和微解剖的深入認(rèn)知，加之影響導(dǎo)航技術(shù)和三維CT重建技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，相信未來側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)能夠借助以上技術(shù)發(fā)展成為三維的CT手術(shù)模擬、影像導(dǎo)航視野下摘除患者的椎間盤。

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