雙腎腫瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

在臨床工作中，腎腫瘤病例很多，但雙側(cè)腎臟同時(shí)發(fā)生不同性質(zhì)的腫瘤病例則較少，我科2013年收治1例，現(xiàn)將其臨床資料報(bào)道如下，同時(shí)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)予以討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，59歲，以雙側(cè)腰部疼痛2月入院。2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰部脹痛，呈間歇性發(fā)作，伴有尿路刺激癥，腰痛無(wú)放射性、無(wú)肉眼血尿。體查：雙腎區(qū)有輕微叩痛，雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：B超提示右腎中部囊實(shí)性占位，左腎下極實(shí)性占位，右腎積水；CT發(fā)現(xiàn)左腎下極腫瘤考慮左腎癌，大小約29mm×19mm×23mm，右腎中部囊腫或囊性腫瘤，大小約47mm×41mm×41mm，右腎盂擴(kuò)大，考慮輕度積水或腎外腎盂，雙腎周及腔靜脈未見(jiàn)有明顯異常，腹腔、腹膜后淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大；尿找脫落細(xì)胞未找到癌細(xì)胞；尿常規(guī)示白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞3+，ECT提示左腎血流灌注減低，功能中度受損，右腎血流灌注減低，排泄延緩伴功能輕度受損；血腎功能正常。術(shù)前診斷為雙腎腫瘤。

1.2方法 先于全麻下行左腎腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左腎腫瘤大小約25mm×20mm，位于腎下極背側(cè)，為外生性，包膜完整，與周圍組織界限清楚，距腫瘤邊緣約10mm行腫瘤剜除，術(shù)后病理確診為左腎透明細(xì)胞癌。2w后患者身體恢復(fù)良好，復(fù)查CT：左腎腫瘤切除術(shù)后，右腎囊腫或囊性腫瘤，與2w前CT相比未見(jiàn)明顯變化，血腎功能正常。遂行右腎探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于右腎中部背側(cè)，為內(nèi)生性，大小約50mm×45mm，包膜完整，與周圍組織界限清楚，先行腫瘤剜除，見(jiàn)腫瘤已破壞腎盂，遂行右腎切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為右腎良性間葉瘤。

2 結(jié)果

切口甲級(jí)愈合，術(shù)后1w復(fù)查腎功能正常。隨訪8月，雙腎區(qū)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，也是我國(guó)常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤之一，根據(jù)組織類型分為幾種亞型，其中透明細(xì)胞癌約占 70%以上，其它還有乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌及未分化癌等[1]。腎透明細(xì)胞癌早期常無(wú)癥狀，進(jìn)展后臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腫塊。臨床診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查， B超表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界回聲不整齊，內(nèi)部回聲雜亂、強(qiáng)弱不均的實(shí)性腫塊。CT可表現(xiàn)腫瘤呈圓形或類圓形，多數(shù)病灶邊界較清，可見(jiàn)包膜，部分呈分葉狀，增強(qiáng)掃描后腫瘤組織內(nèi)部增強(qiáng)程度不均勻，有更低密度的壞死區(qū)存在。MRI軟組織分辨率高，對(duì)組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢(shì)，但其空間分辨率較低，費(fèi)用較高，故一般CT難以診斷時(shí)應(yīng)用[2]。

腎癌的治療以手術(shù)為主，包括根治性腎切除，保留腎單位手術(shù)（NSS）。臨床上一般依據(jù)腫瘤的位置、大小、數(shù)目以及與腎臟收集系統(tǒng)的關(guān)系來(lái)確定手術(shù)的具體方式[3]。根治性腎切除術(shù)一直是公認(rèn)的腎癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但研究表明，相對(duì)于腎癌根治術(shù)， NSS能更多地保留正常腎單位，腎臟功能能夠更好地保留，并且NSS在治療與控制腎癌的效果上與根治性腎切除術(shù)無(wú)明顯差異[4]。Leibolich等[5]研究也表明，處在T1a期的腎細(xì)胞癌行剜除術(shù)，其5年生存率與腎癌根治術(shù)無(wú)明顯差異，并且腫瘤 4cm時(shí)其局部復(fù)發(fā)率僅為0%～3%[6]。本病例中左腎腫瘤較小，且位于腎下極背側(cè)，為外生性，包膜完整，故選擇保留腎單位的手術(shù)。

間葉瘤是伴有纖維組織增生并由兩種或兩種以上的間葉細(xì)胞成分疏松雜亂排列構(gòu)成，有良惡性之分。良性間葉瘤是指腫瘤除成熟的纖維組織外，由兩種或兩種以上的成熟的其它間葉組織成分組成。腫瘤一般無(wú)包膜，但與周圍組織界限清楚，可發(fā)生于任何年齡，以中、青年多見(jiàn)，無(wú)性別差異。良性腎間葉瘤雖為良性，但確診需依靠病理學(xué)檢查，徹底手術(shù)切除為首選治療方案，術(shù)后不必放化療，一般不復(fù)發(fā)，但如瘤組織切除不完全，則可能復(fù)發(fā)，但不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒蚤g葉瘤[7]。有學(xué)者認(rèn)為其性質(zhì)與錯(cuò)構(gòu)瘤類似，應(yīng)屬于錯(cuò)構(gòu)瘤[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為錯(cuò)構(gòu)瘤是正常局部固有的組織在發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤的組合、排列及增生而致；而良性間葉瘤僅與正常組織相似，是兩種或兩種以上分化相對(duì)成熟的間葉組織，相互混雜，紊亂交錯(cuò)排列在一起而構(gòu)成[9]。本病例中右腎腫瘤大小約50mm×45mm，并見(jiàn)腫瘤已破壞腎盂，故行右腎切除術(shù)。

雙側(cè)同時(shí)性腎腫瘤臨床較為少見(jiàn)，但并非手術(shù)禁忌，根據(jù)腫瘤大小、位置、性質(zhì)及隨著外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作已無(wú)困難，但如何選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)途徑和手術(shù)方式從而使患者獲得較理想的無(wú)瘤生活質(zhì)量，仍需進(jìn)一步研究和探索。

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編輯/成森