微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的21例臨床病例分析

摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效及安全性。方法 對21例甲狀腺良性結(jié)節(jié)在局部麻醉下經(jīng)超聲引導(dǎo)行穿刺活檢后予微波消融治療，評價消融區(qū)的壞死和萎縮程度、消融后甲狀腺及甲狀旁腺功能、平均住院日以及消融相關(guān)的副作用及并發(fā)癥。結(jié)果 微波消融后超聲造影顯示消融結(jié)節(jié)全部喪失血供；21例甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后當(dāng)天復(fù)查患者血清TSH降低，T3、T4、FT3、FT4、TG均輕度升高；術(shù)后1月、3月復(fù)查：血清TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG均恢復(fù)正常水平，甲狀旁腺功能均未受影響；術(shù)后3月消融結(jié)節(jié)發(fā)生萎縮，其中7例結(jié)節(jié)完全消失，9例結(jié)節(jié)體積縮小>50%，3例結(jié)節(jié)體積縮小25%～50%，2例結(jié)節(jié)體積縮小<25%。所有病例均未發(fā)生頸部皮膚燙傷、感染，無氣管、食管、神經(jīng)、血管及頸部肌肉損傷和運(yùn)動障礙。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效確切，是一種值得推廣的臨床治療方法。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；微波消融；超聲引導(dǎo)

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見病、多發(fā)病。一般人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)觸診檢出率約為4%，高頻超聲檢出率高達(dá)20%～50%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)病理分型包括良性和惡性。甲狀腺結(jié)節(jié)中約5%的結(jié)節(jié)為惡性腫瘤[2]。而良性甲狀腺結(jié)節(jié)有惡變的潛能。盡管外科手術(shù)幾乎可以治療所有甲狀腺結(jié)節(jié)，但其存在創(chuàng)傷大，對微小及多發(fā)病灶一次性清除困難，甲狀腺全切則并發(fā)癥多，并存在需終生替代治療等不足[3]；熱消融技術(shù)因創(chuàng)傷小、安全性高、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，近十余年來逐漸成為臨床非手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法之一。微波消融（microwave ablation，MWA）為熱消融的一種，微波是一種高頻電磁波，它通過微波輻射器把某個頻率下的電磁波能量轉(zhuǎn)換成微波輻射能，后者被組織吸收而轉(zhuǎn)換成熱能，使組織因受熱而溫度升高，使組織凝固壞死[4]。我院率先開展甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療，現(xiàn)對該治療的臨床療效及安全性進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2015年3月～6月在云南省曲靖市第一人民醫(yī)院接受甲狀腺結(jié)節(jié)MVA治療的患者21例，男性5例，女性16例，年齡25～73歲，平均47歲，患者術(shù)前均行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，均為良性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑6～38mm。患者術(shù)前血檢無甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退，無橋本氏甲狀腺炎及亞甲炎。

1.2方法 常規(guī)消毒鋪巾。超聲引導(dǎo)下穿刺，利多卡因和生理鹽水制成混合液局部麻醉并形成隔離帶，注入造影劑后于動脈期顯示高增強(qiáng)，延遲期顯示低增強(qiáng)。在超聲實(shí)時引導(dǎo)下治療針進(jìn)入結(jié)節(jié)出進(jìn)行消融，消融后再次超聲造影。

1.3效果評價 主要觀察：①甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影檢查；②甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融后體積縮小程度，以V=4/3πr3計(jì)算結(jié)節(jié)體積，其中r為結(jié)節(jié)超聲最大半徑線，分為結(jié)節(jié)完全消失，體積縮小>50%，體積縮小在25%～50%之間，以及體積縮小<25%。③分析所有病例手術(shù)后平均住院日。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0軟件，配對T檢驗(yàn)分析TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG和全段甲狀旁腺激素（iPT）、降鈣素（Cal）、血清鈣（Ca）在治療前后的變化。

2結(jié)果

2.1甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影檢查 消融后超聲造影顯示21例患者甲狀腺結(jié)節(jié)消融區(qū)均無造影劑填充，提示結(jié)節(jié)的血液灌注完全中斷，且消融區(qū)的造影劑充盈缺損范圍均覆蓋原結(jié)節(jié)造影增強(qiáng)范圍（見圖1，圖2）；術(shù)后3月復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)其中7例結(jié)節(jié)完全消失，9例結(jié)節(jié)體積縮小>50%，3例結(jié)節(jié)體積縮小25%～50%，2例結(jié)節(jié)體積縮小<25%。

圖1 微波消融前甲狀腺結(jié)節(jié)造影劑填充

圖2 微波消融后甲狀腺結(jié)節(jié)造影劑填充缺失

2.2血甲狀腺功能及甲狀旁腺功能測定 21例患者術(shù)后當(dāng)天復(fù)查出現(xiàn)血TSH水平降低，T3、T4、FT3、FT4、TG 水平升高；21例患者均未出現(xiàn)高代謝癥狀，iPT及血清鈣、磷水平無變化。術(shù)后1月、3月復(fù)查21例患者血TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG 水平恢復(fù)正常。

2.3平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥 21例患者術(shù)后平均住院日1.5d。術(shù)后當(dāng)天1例患者有聲嘶，術(shù)后第3d聲嘶癥狀消失；17例患者有頸部腫脹感，術(shù)后1w頸部腫脹感完全消失；21例患者均無呼吸困難，無出血，無皮膚灼傷，無氣管食管損傷，無聲音嘶啞，惡心，干嘔，嗆咳，等并發(fā)癥。術(shù)后1月無聲嘶，嗆咳等并發(fā)癥。

3討論

隨著檢查手段的日益先進(jìn)以及人們對健康的重視，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年攀升。目前，國內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)的治療措施包括：外科切除、內(nèi)鏡下切除、PEI（經(jīng)皮無水乙醇注射）、熱消融治療（包括激光消融、射頻消融、微波消融等）、碘131放療、碘劑抑制性治療、定期隨訪觀察等。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后瘢痕等原因，一些患者主觀不愿意接受手術(shù)，且當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)時，若再次手術(shù)，患者身心都接受困難。腔鏡甲狀腺手術(shù)手術(shù)時間長、剝離面大、術(shù)后疼痛強(qiáng)而被認(rèn)為是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)[5]。T4抑制治療存在引起醫(yī)源性甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)。放射性碘131存在放射性損傷的不良反應(yīng)。

與以上治療方法比較，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療定位準(zhǔn)確，針對性更高，無需全麻，對患者創(chuàng)傷小，療效也比較可靠。射頻、微波和激光消融等熱消融治療是當(dāng)今超聲引導(dǎo)下治療各臟器占位性病變的研究熱點(diǎn)，目前主要用于肝臟、肺、腎臟及乳腺等腫瘤治療。其原理是在影像技術(shù)的引導(dǎo)下，將某種能量導(dǎo)入組織內(nèi)，使局部組織迅速達(dá)到不可逆凝固性壞死的溫度（60℃），造成細(xì)胞失活、組織凝固、壞死，通過機(jī)體免疫吞噬等使病灶逐漸萎縮、消失，從而達(dá)到治療的目的。Pacella [6] 及Dupuy 等[7]分別首次應(yīng)用激光消融和射頻消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)的甲狀腺癌。國內(nèi) [8]目前主要應(yīng)用射頻消融及微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)。

微波消融治療是經(jīng)皮熱消融方法的一種，由于產(chǎn)生的能量更高，療效可靠。目前國外主要應(yīng)用射頻消融甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)eng等[9] 應(yīng)用微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)取得和國外射頻消融一樣的效果。

觀察分析本組所有病例，消融后結(jié)節(jié)的血液灌注完全中斷，提示甲狀腺結(jié)節(jié)血供完全中斷，結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞將失活、組織凝固、壞死，通過機(jī)體免疫吞噬等使病灶逐漸萎縮、消失。在日后的隨訪中，我們將隨訪觀察所消融結(jié)節(jié)的大小變化。術(shù)后所有病例均未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，未出現(xiàn)明顯的氣管、食管、血管及神經(jīng)損傷。消融術(shù)后復(fù)查所有患者出現(xiàn)血TSH水平降低，血T3、T4、FT、FT4、TG 水平略升高，此現(xiàn)象說明了消融可能導(dǎo)致部分正常甲狀腺組織受損，甲狀腺激素一過性升高，這個現(xiàn)象與Baek JH等報(bào)道結(jié)果一至。術(shù)后1月所有患者血TSH、T3、T4、FT、FT4、TG均回復(fù)至術(shù)前正常水平。我們將在后續(xù)的隨訪過程中高度重視甲狀腺激素的變化狀況，以期判斷消融是否過度破壞正常甲狀腺組織。

4結(jié)論

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方案多種多樣，各有優(yōu)劣?？偨Y(jié)目前本組病例，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的微波消融治療治療有以下優(yōu)勢：①定位準(zhǔn)確，消融范圍覆蓋病變組織，能在損毀結(jié)節(jié)的同時最大程度地保留正常的甲狀腺組織；②\"安全隔離帶\"有效保護(hù)了甲狀腺正常組織、甲狀旁腺、食管、氣管、血管及神經(jīng)，安全性高；③對甲狀旁腺功能沒有造成影響；④術(shù)中無明顯失血，無需離斷頸前肌群及頸前靜脈，避免了氣管食管等的暴露，保持頸部結(jié)構(gòu)無明顯變化，術(shù)后并發(fā)癥少且能很快恢復(fù)；⑤手術(shù)過程中切口微小，術(shù)后不留瘢痕，恢復(fù)美觀性；⑥住院時間短，節(jié)約費(fèi)用。目前，我們認(rèn)為MWA 是臨床非外科手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的好方法，在把握好適應(yīng)證的情況下，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] Levine RA. Current guidelines for the management of thyroid nodules[J].Endocr Pract， 2012， 18（4）： 596-599.

[2] Rastogi A， Bhadada SK， Bhansali A. Nodular goiter with multiple cystic and solid swellings[J]. Indian J Endocrinol Metabol， 2012， 16（4）：651-653.

[3] 曾志軍，歐迪鵬，楊連粵.全甲狀腺切除術(shù)手術(shù)指征、要點(diǎn)及并發(fā)癥防治[J].中國實(shí)用外科雜志，2010，30（10）：867-870.]

[4] 翟偉明，盛林，宋亦旭，等. 基于影像引導(dǎo)的計(jì)算機(jī)輔助肝癌微波消融[J].計(jì)算機(jī)研究與發(fā)展，2011，48（2）： 281-288

[5] Petronella P， Freda F， Fiore A， et al. Benign thyroid disease： treatment notes[J].Ann Ital Chir， 2012， 83（5）： 385-390.

[6] Pacella CM， Bizzarri G， Guglielmi R， et al. Thyroid tissue： US-guided percutaneous interstitial laser ablation--a feasibility study[J].Radiology，2000， 217（3）： 673-677.

[7] Dupuy DE， Monchik JM， Decrea C， et al. Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy[J].Surgery， 2001，130（6）： 971-977.

[8] 彭彩碧， 文重遠(yuǎn)， 李競史， 等. 射頻消融豬甲狀腺毀損灶形成的實(shí)驗(yàn)研究及意義初探. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 21（23）： 2604-2606.

[9] Feng B， Liang P， Cheng Z， et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules： experimental and clinical studies[J].Eur J Endocrinol， 2012， 166（6）： 1031-1037.

編輯/王海靜