淺談PPH術(shù)后出血的處理方法

摘要：目的 總結(jié)PPH術(shù)后出血的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析2011年～2015年P(guān)PH術(shù)后出血的治療方法：先用500ml冰鹽水+0.1%腎上腺素1mg反復(fù)灌腸，冰鹽水達(dá)到清理腸道，快速使視野干凈、清晰的目的。腎上腺素有收縮小血管，達(dá)到止血目的。同時(shí)在局麻下行粘膜下\"8\"字縫合術(shù)，肛門內(nèi)油紗肛管填塞止血治療36例。 結(jié)果 36例患者出血情況全部得到即刻控制，觀察7～10d，無1例再出現(xiàn)發(fā)生。 結(jié)論 該方法處理PPH術(shù)后出血，安全、有效、及時(shí)、低廉、使棘手的問題簡(jiǎn)單化，大大提高了處理的成功率，值得推行應(yīng)用或同行借鑒。

關(guān)鍵詞：PPH術(shù)后；出血；止血方法

PPH（吻合器直腸粘膜環(huán)切術(shù)）術(shù)是1998年意大利Anronio Longo醫(yī)生提出的用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除直腸下端粘膜及粘膜下層組織約4cm，對(duì)端吻合后將下段脫垂的內(nèi)痔組織向上提到肛管內(nèi)將肛墊懸吊；又由于痔的血循環(huán)也受到一定程度的阻斷，從而痔組織也縮小，減輕了痔脫垂，因此術(shù)后看不到原來脫垂的內(nèi)痔。由于手術(shù)不侵犯肛管組織，齒線及皮膚，因此PPH術(shù)后疼痛輕，手術(shù)時(shí)間短（10min），住院時(shí)間短，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。但術(shù)后出血是PPH術(shù)后一個(gè)非常常見，處理較為棘手的并發(fā)癥。一般而言，術(shù)后早期出血多為活動(dòng)性出血，與吻合口本身因素相關(guān)，通常需再次手術(shù)處理，后期出血常為反復(fù)少量出血，影響因素復(fù)雜需綜合處理。影響因素主要有：①器械因素[1]，吻合器的硬度，密度，高度，組織相容性。②技術(shù)因素[1]：吻合的高度，深度，粘膜下血腫的處理。③血管因素：血管分布異常。④體質(zhì)因素：凝血功能異常，基礎(chǔ)疾病，炎癥性腸病等。一般術(shù)后7～10d出血最多。2011年～2015年采用冰鹽水+腎上腺素反復(fù)灌腸后行粘膜下層\"8\"字縫合治療PPH術(shù)后出血36例患者，臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組36例，男15例，女21例，年齡20～70歲。臨床表現(xiàn)：PPH術(shù)后2～10d出現(xiàn)腹脹，肛門墜脹，強(qiáng)烈便意感，便血，出血量約300～800ml，肛門鏡下確認(rèn)為創(chuàng)面活動(dòng)性出血，聽說腸鏡下可見大量鮮血和血凝塊。

1.2方法 首先患者取右側(cè)臥位，用500ml冰鹽水+0.1%腎上腺素1mg反復(fù)灌腸至肛門排出液清亮為止。然后患者取胸膝位，常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉，待肛門括約肌松弛后插入肛門鏡，邊退邊找出血點(diǎn)。找到出血部位后，用小圓針4號(hào)線行粘膜下層\"8\"字縫合[2]，術(shù)后肛內(nèi)置肛管油紗壓迫止血。臥床休息24h，并予以預(yù)防感染，補(bǔ)液對(duì)癥治療。

2結(jié)果

36例患者大出血情況全部得到即刻控制，觀察7～10d，無1例再出血發(fā)生，20例患者得到12～36個(gè)月隨訪，患者無肛門墜脹不適和異物感，16例患者肛門鏡檢查腸壁無異常。

3討論

3.1 PPH應(yīng)用范圍 對(duì)內(nèi)痔、混合痔[2]、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。脫垂性痔瘡，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，用的pph微創(chuàng)無痛技術(shù)，在脫肛的治療方面具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不易復(fù)發(fā)等明顯優(yōu)勢(shì).pph微創(chuàng)技術(shù)，該手術(shù)是用一種\"pph吻合\"的特殊手術(shù)器械，通過對(duì)直腸黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除，有效治療直腸脫垂。尤其是環(huán)形一圈的痔瘡，特別適合中老年人、注重效率的白領(lǐng)人群及傳統(tǒng)治療復(fù)發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內(nèi)脫的患者。

3.2注意事項(xiàng) PPH的治療機(jī)理為環(huán)行切除痔核上方的一段黏膜，同時(shí)將遠(yuǎn)近兩端直腸黏膜吻合，使脫垂的肛墊組織上提，另外因切除、吻合黏膜的同時(shí)，也阻斷了部分血液供應(yīng)，使過分增生擴(kuò)張的肛墊區(qū)血管因血供減少而部分萎縮，從而達(dá)到PPH離合器阻止其下垂的目的。其最佳適應(yīng)癥應(yīng)為三期內(nèi)痔、環(huán)狀混合痔，并發(fā)低位直腸黏膜脫垂也是適應(yīng)癥。

作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區(qū)組織，不影響其對(duì)排便的反射，肛墊對(duì)肛門的關(guān)閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說，此種治療方法是符合現(xiàn)代痔治療原則的。從手術(shù)結(jié)果來看，療效不錯(cuò)。

問題是該方法引進(jìn)國(guó)內(nèi)時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效尚待觀察，而且并發(fā)癥也是有一些的，例如：術(shù)后并發(fā)大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報(bào)道也發(fā)現(xiàn)，有些并發(fā)癥相當(dāng)嚴(yán)重，包括腸瘺、直腸陰道瘺、盆腔感染引致敗血癥等，而且還有死亡的報(bào)道。國(guó)外有專家介紹說，部分病例16個(gè)月后，有復(fù)發(fā)。

3.3術(shù)后要點(diǎn) 術(shù)后便秘或腹瀉的飲食護(hù)理：該手術(shù)后一般要求患者48h前后開始排便，1次/d，大便以質(zhì)軟呈糊狀為佳，以避免當(dāng)大便排出經(jīng)過創(chuàng)面時(shí)摩擦造成損傷和疼痛加劇。如術(shù)后3d尚無便意者，指導(dǎo)患者適當(dāng)增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉湯等，也可晚上睡前用開水沖服少量麻油或蜂蜜，經(jīng)上述食療后，一般能排出大便。若不能排出，可用開塞露小灌腸。若術(shù)后出現(xiàn)腹瀉時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，禁食生冷。并可飲濃茶已利小便而使大便成形，必要時(shí)可用止瀉藥。

術(shù)后排便困難的飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日或第2d，多因麻醉影響，手術(shù)刺激，傷口疼痛或敷料壓迫，引起反射性膀胱頸部括約肌疼痛、痙攣致術(shù)后排尿困難。此類患者應(yīng)飲濃茶或糖開水使尿量增多，刺激膀胱，增強(qiáng)尿意，也可放松壓迫傷口的敷料，促使排尿。仍不能排尿者，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

飲食結(jié)構(gòu)與痔瘡治愈有密切關(guān)系。若食物過細(xì)過精，會(huì)造成腸蠕動(dòng)減慢，引起便秘，導(dǎo)致肛門直腸部位靜脈曲張；若食物中辣椒或胡椒攝入過多，則會(huì)刺激肛門直腸，造成肛門直腸部位血管充血擴(kuò)張；若飲食攝入過多或攝入過粗食物，易造成術(shù)后大便次數(shù)過多，引起傷口感染；若在手術(shù)前后飲食調(diào)理得當(dāng)，不僅能使手術(shù)順利進(jìn)行，而且對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)起到重要作用，還能減輕疼痛，有利于傷口愈合，同時(shí)可防止和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 PPH術(shù)后出血 常規(guī)方法直接肛管油紗壓迫止血，填塞后肛門雖未外血液流出，但部分患者仍有隱性出血，血液流入腸腔形成血凝塊，出血并未完全終止，取出紗布后有再次活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)。采用0.9%冰鹽水500ml+0.1%腎上腺素1mg清潔灌腸后，冰鹽水既有止血作用，又有清理腸道，清潔創(chuàng)面作用。使視野清楚，便于清創(chuàng)縫合。腎上腺素有收縮血管作用，使靜脈滲血、小動(dòng)脈出血立即終止，從而達(dá)到止血作用，如有大的動(dòng)脈出血行粘膜下層\"8\"字縫合[2]。從而達(dá)到雙重止血作用，使止血可靠，防止二次出血。

綜上，該方法處理PPH術(shù)后出血安全、有效、及時(shí)、便捷，尤其是棘手的問題變得簡(jiǎn)單化，大大提高了處理的成功率，減輕了患者痛苦，值得推行應(yīng)用或臨床借鑒。

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編輯/王海靜