重型顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的影響原因與預(yù)防分析

摘要：目的 探討重型顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的影響原因與預(yù)防措施。方法 研究對(duì)象為我院在2012年9月～2015年9月收治的20例重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者，分析其腦膨出原因、影響原因以及對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施。結(jié)果 在20例患者的腦膨出原因中，8例患者為急性彌漫性腦腫脹，9例為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，腦水腫為3例；影響腦膨出的因素上與患者年齡小、昏迷時(shí)間長(zhǎng)和凝血功能障礙有密切聯(lián)系；通過治療處理，存活率為55%，死亡率為45%。結(jié)論 在急性腦膨出的處理應(yīng)對(duì)中，應(yīng)該針對(duì)其產(chǎn)生的原因做針對(duì)性的處理，從而有效減少致殘與致死率。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷手術(shù)；急性腦膨出；原因；預(yù)防

急性腦膨出屬于顱腦損傷手術(shù)中較為常見的問題，其表現(xiàn)為腦組織 \"饅頭狀\"的向骨窗外部做急促的膨出狀態(tài)，一般在重型顱腦損傷中更容易出現(xiàn)，特別是患者屬于對(duì)沖性的挫傷情況下尤為明顯。對(duì)于該類腦膨出的原因有多種，主要分為急性彌漫性腦腫脹、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和腦水腫情況，由于具體原因不同，因此在手術(shù)中需要依據(jù)原因做相應(yīng)的預(yù)防與對(duì)應(yīng)的處理，從而減少損傷所造成的致殘與致死可能性。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為我院在2012年9月～2015年9月收治的20例重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者以及對(duì)照的20例重型顱腦損傷手術(shù)未急性腦膨出者，其中膨出組男性13例，女性7例；年齡范圍為19～68歲，平均年齡為（42.6±4.1）歲；受傷到入院治療時(shí)長(zhǎng)間隔為2～14h，平均時(shí)長(zhǎng)為（6.2±1.3）h；通過格拉斯哥評(píng)估為3～12分，平均為（6.4±2.1）分；受損原因中，交通事故為14例，高處墜傷3例，打擊挫傷3例。患者中表現(xiàn)為瞳孔散大、對(duì)光反射情況消失，少部分表為瞳孔正常，光反射情況良好

1.2方法 所有患者均進(jìn)行大骨瓣減壓術(shù)，在顱底手術(shù)操作中，對(duì)于可能出現(xiàn)腦膨出情況者對(duì)硬膜切開，將血腫與血性腦脊液做放出，并且對(duì)血壓做控制，盡可能控制在140/90mmHg以內(nèi)，進(jìn)行脫水和換氣處理。觀察腦膨出的腦部同側(cè)有遲發(fā)性血腫，如果存在則應(yīng)該將血腫清除，而后進(jìn)行對(duì)側(cè)腦部做相同操作。如果腦膨出高出骨窗在5cm范圍內(nèi)，可以將頭顱打開后進(jìn)行骨瓣切除，而后做血腫清除與降壓控制，最后關(guān)顱。

1.3評(píng)估觀察 評(píng)估觀察腦膨出患者的影響因素，如年齡、凝血功能和昏迷時(shí)間等；同時(shí)觀察腦膨出原因，如急性彌漫性腦腫脹、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和腦水腫等；了解患者治療的存活率和死亡率。

2 結(jié)果

在20例患者的腦膨出原因中，8例患者為急性彌漫性腦腫脹，9例為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，腦水腫為3例；影響腦膨出的因素上與患者年齡小、昏迷時(shí)間長(zhǎng)和凝血功能障礙有密切聯(lián)系，見表1；通過治療處理，存活率為55%，死亡率為45%。

3 討論

對(duì)于重型顱腦損傷患者，應(yīng)該做好相關(guān)處理：首先，要對(duì)患者病情做全面的評(píng)估了解，對(duì)顱腦CT影像情況做細(xì)致分析。如果影像情況表明顱骨骨折線，其骨折線走形與腦膜血管的走形有交叉情況，或者存在硬膜外下的血腫與挫傷、腦內(nèi)血腫等要做好遲發(fā)性血腫與迷茫腦腫脹情況的準(zhǔn)備，從而預(yù)防腦膨出出現(xiàn)，有效的做休克與誤吸處理，保證患者呼吸通道通暢，調(diào)控患者腦組織所存在的缺氧缺血問題，從而對(duì)預(yù)后情況做調(diào)整。手術(shù)中應(yīng)該運(yùn)用分層減壓，在顱腔內(nèi)容物與外壓上要緩慢的減少來達(dá)到顱內(nèi)壓緩慢降低的作用。在操作完骨瓣去除、硬膜切開與血腫清除之后患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓填塞效應(yīng)好轉(zhuǎn)，從而降低腦血管突發(fā)性的擴(kuò)張，縮減腦血流量與提升血容量，從而避免急性腦膨出出現(xiàn)；在硬腦膜切開時(shí)要防止腦組織嵌頓而引發(fā)腦皮質(zhì)損害；如果發(fā)現(xiàn)急性腦膨出要快速做換氣，同時(shí)進(jìn)行20%甘露醇的快速靜滴，而后快速關(guān)顱，最大可能的對(duì)硬腦膜做修補(bǔ)縫合，防止運(yùn)用提升顱內(nèi)壓藥物。術(shù)后要做好生命體征的控制，調(diào)整低氧血癥與低血壓，做好顱內(nèi)壓與靜脈壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)控制腦組織有氧代謝，降低氧耗，加強(qiáng)腦組織對(duì)缺氧問題的耐受力，同時(shí)積極進(jìn)行對(duì)癥治療，做好補(bǔ)液與脫水、血糖監(jiān)控，酸堿水電解質(zhì)平衡。同時(shí)對(duì)于年輕、昏迷時(shí)間長(zhǎng)與凝血功能障礙者應(yīng)該提高警覺性，做好急性腦膨出的準(zhǔn)備[1-3]。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫屬于急性腦膨出的主要原因，一般在同側(cè)的腦內(nèi)、對(duì)側(cè)硬膜外、腦內(nèi)與硬膜下。在重型顱腦損傷中特別是屬于減速性損傷，容易導(dǎo)致沖擊部位骨折板障與破損硬膜動(dòng)脈的出血，同時(shí)腦內(nèi)的小血管與橋靜脈均受損，但是由于腦水腫與血腫情況而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓壓迫，從而并不會(huì)較多血腫，而當(dāng)手術(shù)操作中去除骨瓣和切開硬膜清除血腫之后，這種壓力填塞效應(yīng)會(huì)驟然消失或者降低，受損的血管與板障會(huì)快速出血，失去調(diào)節(jié)能力的小血管也會(huì)由于血管所承受的內(nèi)外壓差過高而導(dǎo)致血管破損出血，減壓手術(shù)后會(huì)快速的出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，進(jìn)而引發(fā)急性腦膨出[4-5]。

急性彌漫性腦腫脹是急性腦膨出的另一關(guān)鍵原因。顱腦損傷后會(huì)引發(fā)腦血管擴(kuò)張，特別是在剪應(yīng)力引發(fā)的橋腦藍(lán)斑、丘腦與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，進(jìn)而引發(fā)腦血管的自主調(diào)節(jié)功能缺失，在血管外驟然消除壓力后引發(fā)腦血管擴(kuò)張，血容量與腦血流量會(huì)快速提升，顱內(nèi)壓也快速提升，回流靜脈與靜脈竇產(chǎn)生受壓，血液回流受到阻力抑制，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫和腦功能受損的進(jìn)一步嚴(yán)重化。手術(shù)操作中如骨瓣去除和硬膜剪開等操作會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然降低，血管所承受的外壓力會(huì)快速減少，腦血管產(chǎn)生被動(dòng)擴(kuò)張，腦灌注壓提升，腦部血流量和血容量驟然提升，腦組織會(huì)產(chǎn)生腫脹膨出，是引發(fā)急性彌漫性腦腫脹的重要原因[6]。

此外，對(duì)于術(shù)前和術(shù)中的低血壓，以及大面積外傷性腦梗死都會(huì)導(dǎo)致術(shù)中引發(fā)急性腦膨出。顱腦損傷會(huì)引發(fā)顱內(nèi)壓提升與腦灌注壓減少，腦血流量降低，在減速傷情況下，腦血管產(chǎn)生受壓拉長(zhǎng)與扭曲，出現(xiàn)痙攣性收縮，腦部供應(yīng)區(qū)出現(xiàn)缺血，進(jìn)而引發(fā)腦梗死與腦水腫的嚴(yán)重化，最后導(dǎo)致急性腦膨出。

在顱腦CT表現(xiàn)上有幾點(diǎn)情況可以懷疑術(shù)中產(chǎn)生急性腦膨出：如中線移位在1cm以上；對(duì)側(cè)顱骨骨折在3cm以上，同時(shí)骨折線與硬膜動(dòng)脈出現(xiàn)交叉；中線移位顯著且血腫占位效應(yīng)較?。荒X挫裂傷情況嚴(yán)重并已經(jīng)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫；在側(cè)腦室、環(huán)池、第三腦室和基底池出現(xiàn)受壓后者消失。

對(duì)于急性腦膨出可能產(chǎn)生的患者顯著性特征情況要較好把控，從而做好對(duì)應(yīng)的預(yù)防管理，盡可能的做好減少腦膨出出現(xiàn)和出現(xiàn)時(shí)及時(shí)有效處理。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/金昊天