順行與經(jīng)皮逆行克氏針固定治療第五掌骨頸骨折療效比較的研究

摘要：目的 比較順行或逆行置入克氏針在治療移位的第五掌骨頸骨折的療效。方法 該研究為前瞻性研究，共納入46例患者，所有患者骨折頂點向背側(cè)移位>30°，患者隨機分為順行與逆行克氏針組，療效評估指標包括第五掌指關(guān)節(jié)主動活動范圍、疼痛VAS評分、握力、DASH評分，分別于術(shù)后3個月、6個月進行測量。結(jié)果 術(shù)后第3月時，順行置針的療效明顯優(yōu)于逆行置針。ROM分別為80°和69°；VAS評分分別為2和4；握力為81%和71%；DASH評分為4.3和10.3。術(shù)后第6月時，兩種手術(shù)方式的療效無明顯差異。ROM為88°和87°；VAS評分為1和1；握力中位數(shù)為93%和91%；DASH評分為3和4.3。結(jié)論 順行置針治療移位的第五掌骨頸骨折在術(shù)后3個月內(nèi)療效優(yōu)于逆行置針，但術(shù)后6個月后二者療效差異不明顯。

關(guān)鍵詞：順行髓內(nèi)釘置入術(shù)；經(jīng)皮逆行髓內(nèi)釘置入術(shù)；第五掌骨頸骨折

第五掌骨頸骨折是一種常見的損傷，大約占手骨折的20%。盡管大多數(shù)的這些骨折可以非手術(shù)治療，掌骨縮短超過3mm或嚴重的成角可能會作為手術(shù)治療的指征。生物力學(xué)研究顯示[1]骨折角30°符合正常的力學(xué)，但骨折角度大于45°會明顯的使肌肉縮短，從而限制第五根手指的活動。因此，一些外科醫(yī)生把骨折角大于30°作為第五掌骨頸骨折的手術(shù)指征。一些外科技術(shù)已經(jīng)用于治療第五掌骨頸骨折，包括順行髓內(nèi)釘置入術(shù)，逆行髓內(nèi)釘置入術(shù)，經(jīng)皮橫向置釘，外固定，切開復(fù)位微鋼板固定。Foucher[2]闡述了順行髓內(nèi)釘置入術(shù)治療掌骨頸骨折的可靠性和應(yīng)用的廣泛性。Lord[3]是的逆行髓內(nèi)釘置入術(shù)最初的倡導(dǎo)者，之后引進了術(shù)中C-arm，就是逆行髓內(nèi)釘置入術(shù)的改進，使用的是經(jīng)皮技術(shù)。經(jīng)皮逆行髓內(nèi)釘置入術(shù)同樣是可靠的，使第五手指具有良好的關(guān)節(jié)主動活動范圍（ROM）和DASH評分[4]。Meta 分析顯示[5]順行髓內(nèi)釘置入手術(shù)療效顯著優(yōu)于經(jīng)皮橫向置釘或切開復(fù)位微鋼板固定，但與逆行置釘比較，孰優(yōu)孰劣尚不明確。本次研究的目的是通過臨床數(shù)據(jù)（ROM、VAS評分、握力和DASH評分）比較順行髓內(nèi)釘置入術(shù)與經(jīng)皮逆行髓內(nèi)釘置入術(shù)在治療第五掌骨頸骨折上的療效。

1資料與方法

本研究是一項前瞻性研究。所有患者骨折頂點向背側(cè)移位>30°。排除開放性骨折，伴有其他骨折或18歲以下的患者。我們收集了從2011年1月～2013年1月的46例符合標準的患者。納入標準的患者都是男性，平均年齡29歲（從18歲～53歲）。隨機分為順行髓內(nèi)釘置入術(shù)組（n=23），經(jīng)皮逆行髓內(nèi)釘置入術(shù)組（n=23）。術(shù)前，在順行組，受傷的一側(cè)第五掌骨頸角的平均數(shù)是56°（從42°～80°），沒有受傷的一側(cè)為12°（從8°～17°），相當于頂點向背側(cè)移位的成角為44°。在逆行組，受傷的一側(cè)第五掌骨頸角的平均數(shù)是55°（從42°～78°），沒有受傷的一側(cè)為12°（從7°～18°），，相當于頂點向背側(cè)移位的成角為44°。因此， 頂點向背側(cè)移位成角的兩個組術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.59）。術(shù)前，順行組，短縮的平均數(shù)為3mm（從1 mm～5mm），逆行組是3mm（從1 mm～5mm）（P=0.75）。用費舍爾精確檢驗評價組內(nèi)分類變量的差異，惠-曼特尼u檢驗評價連續(xù)變量組間差異，P﹤0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后3個月，所有的臨床結(jié)果顯示順行組具有良好的效果。第五掌指關(guān)節(jié)平均主動活動范圍在順行組更大 （順行組：80°，逆行組：69°，平均數(shù)差11°，P﹤0.001）；VAS評分平均數(shù)值，順行組的得分低于逆行組（順行組：2，逆行組：4，兩組差值為2，P﹤0.001）；平均握力順行組大于逆行組（順行組：81%，逆行組： 71%，兩組差10%，P﹤0.001）；DASH評分順行組小于的逆行組（順行組：4.3，逆行組：10.3，兩組差6，P﹤0.001）。術(shù)后6個月，兩種手術(shù)方式的療效無明顯差異。第五掌指關(guān)節(jié)平均主動活動范圍，順行組：88°，逆行組：87°，平均數(shù)差1°，P=0.35。VAS評分平均數(shù)值，順行組：1，逆行組：1，兩組差值為0，P=0.67；平均握力，順行組：93 %，逆行組： 91%，兩組差2%，P=0.41）；DASH評分，順行組：3，逆行組：4.3，兩組差1.3，P=0.48。

3討論

以上結(jié)果表明，順行置針治療移位的第五掌骨頸骨折在術(shù)后 3 個月內(nèi)療效優(yōu)于逆行置針，但術(shù)后 6 個月后二者療效差異不明顯，此外兩種手術(shù)方式的影像學(xué)差異不大。對于運動員等，早期急需恢復(fù)手部功能的患者，適宜于順行置針。手術(shù)可依據(jù)外科醫(yī)師的偏好和患者個體特征以及術(shù)后取針難易程度等方面決定置針的方向。

參考文獻：

[1]Ali A， Hamman J， Mass DP. The biomechanical effects of angulated boxer's fractures[J]. J Hand Surg Am，1999，24：835-844.

[2]Foucher G， Chemorin C， Sibilly A. A new technic of osteosynthesis in fractures of the distal 3rd of the 5th metacarpus[J]. Nouv Presse Med，1976，5：1139-1140.

[3]Lord RE. Intramedullary fixation of metacarpal fractures[J].J Am Med Assoc，1957，164：1746-1749.

[4]Rhee SH， Lee SK， Lee SL，et al. Prospective multicenter trial of modified retrograde percutaneous intramedullary Kirschner wire fixation for displaced metacarpal neck and shaft fractures[J]. Plast Reconstr Surg，2012，129：694-703.

[5]Yammine K， Harvey A. Antegrade intramedullary nailing for fifth metacarpal neck fractures： a systematic review and metaanalysis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24：273-278.

編輯/孫杰