結(jié)核性胸膜炎68例臨床分析

摘要：目的 總結(jié)治療結(jié)核性胸膜炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析68例結(jié)核性胸膜炎病例。結(jié)果 針對(duì)不同的結(jié)核性胸膜炎選擇不同的治療方案，能有效控制胸膜炎癥促進(jìn)胸腔積液吸收。結(jié)論 只要規(guī)范治療，本著早期抗癆治療，積極抽出胸腔積液，輔以激素的合理應(yīng)用，可取得較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性胸膜炎；分析

Clinical Analysis of 68 Cases of Tuberculous Pleurisy

LIU Li-juan

（Tuberculosis Control Institute of Baodi District Tianjin City，Tianjin 301800，China）

Abstract：Objective To summarize the clinical experience in the treatment of tuberculous pleurisy.Methods A retrospective analysis of 68 cases of tuberculous pleurisy cases.Results Treatment options for different tuberculous pleurisy，can effectively control the disease and promote the absorption of pleural effusion pleurisy.Conclusion As long as the standard treatment，in line with the chemotherapy treatment early，actively take out pleural effusion，supplemented by the reasonable application of hormone，and can achieve good clinical curative effect.

Key words：Tuberculous pleurisy；Analysis

結(jié)核性胸膜炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，不規(guī)范治療，可能延誤病情及導(dǎo)致胸膜增厚粘連、形成慢性胸膜炎、包裹性積液、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺等，可致患者呼吸功能受限。收集我所自2013年10月～2014年10月收治的已確診68例結(jié)核性胸膜炎的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)過(guò)短程強(qiáng)化聯(lián)合抗癆、應(yīng)用口服激素和積極抽出胸腔抽液、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及防止混合感染的治療，療效較好，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胸片有不等的胸腔積液影像并經(jīng)B超證實(shí)。②臨床有發(fā)熱、咳嗽、盜汗等結(jié)核中毒癥狀、伴有胸痛、呼吸困難。③經(jīng)抗癆治療有效。④實(shí)驗(yàn)室檢查胸水符合滲出液。

1.2一般資料 2013年10月～2014年10月本所收治結(jié)核性胸膜炎68例，男45例，女23例，平均年齡40.5歲。68例均為急性或亞急性起病，起病到入院時(shí)間1w～2個(gè)月。①類型：肺內(nèi)有浸潤(rùn)和空洞等活動(dòng)性結(jié)核病變者20例；血行播散性粟粒性肺結(jié)核2例；單純性胸腔積液46例。②部位：?jiǎn)蝹?cè)胸膜炎65例，雙側(cè)3例。③癥狀：以咳嗽、胸悶、發(fā)熱、胸痛為主。咳嗽58例發(fā)熱、盜汗51例，不同程度胸悶38例，胸痛26例，呼吸急促22例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 胸腔積液有62例為淡黃色透明；有6例為黃色混濁。所有患者胸水pH值均<7.4，胸水細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，胸水CEA<10μg/L，胸水乳酸脫氫酶（LDH）<200U/L，李凡他試驗(yàn)均陽(yáng)性，胸水中均未檢出癌細(xì)胞。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者60例，其余為陽(yáng)性。

1.4方法 短程強(qiáng)化聯(lián)合抗癆治療全部應(yīng)用2HRZE/4HR（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺E：乙胺丁醇），每日按時(shí)服藥。異煙肼0.3g（體重>60kg 0.4g），利福平0.45g，吡嗪酰胺1.5g，乙胺丁醇0.75g，每日清晨頓服，應(yīng)用激素全部口服強(qiáng)的松10 mg/次，3次/d。用藥1w后每周減5～10mg。B超定位下胸腔穿刺抽液，經(jīng)皮留置中心靜脈導(dǎo)管引流。分次引流直到無(wú)法流出胸水時(shí)，復(fù)查胸部B超，證實(shí)無(wú)胸水或胸水不超過(guò)15 mm，拔除引流管，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。全部患者入院時(shí)攝X線胸片，住院期間用B超和胸片觀察胸水吸收情況。X線胸片上見(jiàn)大片高密度陰影及索條狀為胸膜粘連，肋膈角變鈍為正常。

1.5療效評(píng)定 顯效：胸腔積液完全吸收，無(wú)胸膜肥厚粘連；有效：胸腔積液完全吸收，胸膜肥厚粘連；無(wú)效：胸腔積液未完全消失，成包裹性積液伴有胸膜肥厚明顯。

2結(jié)果

全部病例5～14d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。經(jīng)皮留置中心靜脈導(dǎo)管引流62例，胸腔積液1w吸收18例，1～2w吸收25例，2～4w吸收11例，1～2個(gè)月吸收8例，2個(gè)月以上吸收1例，5例出現(xiàn)胸膜增厚。

3討論

3.1結(jié)核性胸膜炎特點(diǎn) 結(jié)核性胸膜炎為漿液纖維蛋白性胸膜炎，早期胸膜充血、腫脹，使毛細(xì)血管的滲透壓增加而形成胸膜腔內(nèi)積液，積液內(nèi)含纖維蛋白，如胸腔積液吸收功能受到影響，滲液中的纖維蛋白將沉著于胸膜，形成纖維素、胸膜肥厚、包裹、纖維網(wǎng)格等[1]。

3.2及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療，控制胸腔積液，減少滲出，促進(jìn)積液吸收，防止胸膜增厚粘連等，是治療的結(jié)核性胸膜炎的關(guān)鍵[2] 早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程抗癆治療是治療的基礎(chǔ)。目前本所多采取異煙肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合治療結(jié)核性胸膜炎，療程6個(gè)月，個(gè)別病例根據(jù)病情可適當(dāng)延長(zhǎng)療程至9個(gè)月，經(jīng)隨訪觀察取得了較好的治療效果。

3.3應(yīng)用激素促進(jìn)胸腔積液的吸收 激素有抑制免疫、抑制白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞移行血管外，減少組織的炎癥浸潤(rùn)反應(yīng)以及抑制纖維母細(xì)胞DNA的合成，抑制肉芽腫形成等炎癥反應(yīng)的作用[3]，故可緩解結(jié)核中毒癥狀和防止胸膜增厚粘連。對(duì)于急性結(jié)核性胸膜炎毒性癥狀重、胸腔積液較大量者，在足量抗結(jié)核治療的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素，減少胸腔積液滲出、防止纖維蛋白沉積，有效防止了積液反復(fù)增長(zhǎng)。

3.4胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液 采用中心靜脈導(dǎo)管留置間斷引流胸腔積液，安全性能高，創(chuàng)傷小，且引流速度可控，無(wú)復(fù)張性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者易于接受。此外，采用經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管胸腔積液間斷引流尚可隨時(shí)向胸腔內(nèi)注射治療藥物，也可隨時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查[4]。

3.5其他 結(jié)核本身易發(fā)生于機(jī)體免疫力低下的人群，患結(jié)核后使機(jī)體分解代謝加速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增加，患者需要更多的熱能和蛋白質(zhì)。對(duì)于結(jié)核性胸膜炎患者白細(xì)胞高、高熱者，加用廣譜抗生素控制混合感染，減輕炎癥，有利于體溫恢復(fù)正常。

總之，結(jié)核性胸膜炎治療目的在于控制胸膜炎癥、減少滲出、清除積液或促進(jìn)積液吸收，防止并發(fā)癥發(fā)生。只要規(guī)范治療，本著早期抗癆治療，積極抽出胸腔積液，輔以激素的合理應(yīng)用，可達(dá)到較快的治療效果。

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編輯/王海靜