宮腔組織吸引管在子宮內(nèi)膜病變患者中的應(yīng)用

女性人群中約有50%婦女一生中可能發(fā)生異常子宮出血，該癥狀多由子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌等子宮內(nèi)膜病變引起，是圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女就診的主要原因之一。異常子宮出血中功能失調(diào)性子宮出血較常見，功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，為婦科常見病[1]。它是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。其病理基礎(chǔ)是下丘腦—垂體一卵巢軸的調(diào)控失常，也可以是卵巢或子宮局部調(diào)控異常所致。按發(fā)病機(jī)制可分為無排卵型及有排卵型兩類，約85%病例屬無排卵性功血。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡，50%患者發(fā)生于絕經(jīng)前期[2-3]，育齡期占30%[3]，青春期占20%[4]。

1 子宮內(nèi)膜病變概述

近年來，子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生有上升趨勢，尤其是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率明顯增加，早期診斷可明顯降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率和病死率，因而篩查子宮內(nèi)膜病變具有十分重要的意義。子宮 內(nèi) 膜 癌（endomerium cancer，E C）是女生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生可以自育齡期到絕經(jīng)以后，發(fā)病高峰年齡為55～69歲。研究表明在亞洲本病近年有升高趨勢[5-6]，子宮內(nèi)膜癌原位癌五年生存率達(dá)到95%，局限在盆腔的5年生存率有77%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的5年生存率只有44%[7]，因此，早期診斷對于降低其死亡率、延緩生命，提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。目前宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查已成為篩查宮頸癌的主要方法，近年也出現(xiàn)了一些相關(guān)的研究報道篩查子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞用于篩查子宮內(nèi)膜癌。有學(xué)者認(rèn)為可將子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查用于監(jiān)測子宮內(nèi)膜病變的高危人群[8-10]，在日本，如果婦女在過去6個月內(nèi)出現(xiàn)過異常陰道流血，并且具有年齡≥50歲、絕經(jīng)、不孕伴月經(jīng)異常3種情況中至少一種時，則被建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)篩查[11]。

傳統(tǒng)的對于異常出血的患者，診斷性刮宮術(shù)（簡稱診刮術(shù)）既能明確診斷，又能迅速止血。是用機(jī)械的方法將增厚的內(nèi)膜基本刮凈而止血。對于流血過多，尤其是經(jīng)規(guī)范藥物治療無效以及病史長的絕經(jīng)過渡期患者行刮宮術(shù)，以排除子宮內(nèi)膜病變。對青春期功血及無性生活婦女刮宮應(yīng)持慎重態(tài)度，但規(guī)范藥物治療無效時，在征求患者及其家屬的知情同意后可行診刮術(shù)。診刮術(shù)是診斷功血的可靠方法之一，但為侵入性操作，可增加感染、損傷的風(fēng)險，且非直視下操作，文獻(xiàn)報道即使非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作仍有10%～20%[12]的宮腔未完全刮凈或內(nèi)膜病變被遺漏。

2 宮腔組織吸引管的應(yīng)用

因診刮術(shù)是一種盲目性操作，存在漏刮可能，其準(zhǔn)確性受到一定限制。有報道將診刮標(biāo)本與全子宮切除標(biāo)本組織學(xué)檢查結(jié)果對照，診斷性刮宮組織學(xué)準(zhǔn)確率為60%～70%[13]，因此采用多種方法聯(lián)合應(yīng)用有可能會提高診斷的準(zhǔn)確率。如診刮術(shù)前陰道超聲可了解子宮內(nèi)膜的厚度，同時可排除子宮肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，然后診刮取內(nèi)膜活檢診斷內(nèi)膜病變，其敏感性和特異性達(dá)94%～96%[14]，無內(nèi)膜增生過長或子宮內(nèi)膜癌漏診。

宮腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)。因其可在直視下對病灶進(jìn)行定位取材活檢，避免了診刮的盲目性，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或早期病變，國外文獻(xiàn)報道其診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均很高。有報道宮腔鏡直視下組織活檢的診斷靈敏度達(dá)90%～95%。現(xiàn)已成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法，國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查對子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌等肉眼觀察有典型表現(xiàn)的宮內(nèi)占位性病變具有較高的確診率。但其作為一項(xiàng)昂貴的侵入性檢查手段，宮腔鏡檢查具有一定的手術(shù)風(fēng)險：子宮穿孔、出血、感染、膨?qū)m介質(zhì)過敏等，并可增加子宮內(nèi)膜癌患者腹水腫瘤細(xì)胞的診斷陽性率。

子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查用特殊的采集器采取子宮內(nèi)膜的脫落細(xì)胞，進(jìn)行固定染色，再讀片判斷。相對于傳統(tǒng)的診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查操作方便安全，對子宮內(nèi)膜的損傷小，出血量少，而且痛苦小，因而具有很大的優(yōu)勢，尤其是對于絕經(jīng)或未生育的患者。目前，子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器主要有子宮內(nèi)膜毛刷和子宮內(nèi)膜吸管兩種。張春妤等研究采用子宮內(nèi)膜采集器（毛刷法）取材，193例中標(biāo)本的合格率93.8%，李蓉等研究中為91.7%，宋芳等研究中為94%，與國內(nèi)外報道相似，Buecoliero等研究中為95%，但低于診刮標(biāo)本合格率（99.0%）。這可能是由于細(xì)胞采集器所取得的標(biāo)本量較診刮少。

子宮內(nèi)膜采集器在不孕癥患者中的應(yīng)用也有重要意義。很多不孕癥患者對診刮可能損傷子宮內(nèi)膜有顧慮，子宮內(nèi)膜采集器可為這些患者提供一個新選擇。張春妤等研究對83例不孕癥患者在月經(jīng)期進(jìn)行子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查，其中有3例內(nèi)膜刷取材不滿意，其余80例不孕癥患者在判斷是否排卵（即是否存在腺體分泌）方面細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)的符合率為100%。這是由于激素水平變化會影響整個子宮腔表面，因而準(zhǔn)確率受取材的影響較小。但進(jìn)一步了解子宮內(nèi)膜腺體分泌是否存在差異，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查與組織學(xué)檢查診斷總體符合率則為83.8%。張雪垠等則的研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連及子宮畸形是主要的引起不孕的宮腔病因，雖然宮腔粘連及子宮畸形的患者不適合采用子宮內(nèi)膜采集器，但子宮內(nèi)膜息肉等良性非增生性病變在本研究中的敏感性為60.0%（6/10），特異性為98.8%（167/169），所以對沒有宮腔粘連、子宮畸形的不孕癥患者子宮內(nèi)膜采集器有一定的應(yīng)用價值。

3 宮腔組織吸引管的優(yōu)勢

一次性宮腔組織吸引管是由高分子醫(yī)用材料PVC制成，管子直徑3 mm，管身有刻度，可代替子宮探針，經(jīng)手拉后管內(nèi)可產(chǎn)生≥200 mmHg負(fù)壓，因此不用外接吸引源即可吸取子宮內(nèi)膜。管璧截3孔，當(dāng)抽吸時可吸出三個方位的內(nèi)膜，邊抽邊向外拉出，有效的保證吸取足量的內(nèi)膜組織，而子宮內(nèi)膜采集器只能采集細(xì)胞，因此，一次性宮腔組織吸引管對診斷明確更有意義。

與傳統(tǒng)的診刮比較，一次性宮腔組織吸引管具有以下優(yōu)點(diǎn)，①出血少：根據(jù)文獻(xiàn)報道，細(xì)胞學(xué)檢查平均出血0.6～0.9 ml，而診刮術(shù)平均出血8.5～10.0 ml。②痛感小：診刮時，刮匙最小的直徑約5 mm，有時還需擴(kuò)張宮口，一次性宮腔組織吸引管管子直徑3 mm，無需擴(kuò)張宮口，組織學(xué)檢查痛感明顯輕于診刮，我院研究表明用宮腔組織吸引管檢查患者有中重度痛感的約2.2%，而分段診刮高達(dá)59.8%，差異有顯著性（P<0.05），與國內(nèi)其他學(xué)者的報道一致。③損傷?。涸\刮時，刮匙來回出入宮腔，可造成宮頸管的損傷，陳華等發(fā)現(xiàn)其不全清宮率與傳統(tǒng)吸引管無顯著差別，而子宮頸管及子宮腔內(nèi)膜損傷等遠(yuǎn)期并發(fā)癥則明顯降低。部分學(xué)者用于輔助生殖技術(shù)評價子宮內(nèi)膜容受性。④經(jīng)濟(jì)：一次性宮腔組織吸引管價格低于診刮術(shù)。⑤操作方便安全：一次性宮腔組織吸引管是一項(xiàng)比較安方便的檢查子宮內(nèi)膜的方法，而診刮術(shù)要求在門診手術(shù)室進(jìn)行，對無菌要求較高，且有一定的創(chuàng)傷性及不良反應(yīng)（休克、精神緊張等），也不適宜作為篩查手段。另一項(xiàng)檢查超聲也是比較經(jīng)濟(jì)的方法，卻只能觀測內(nèi)膜厚度，而無病理學(xué)診斷，國外報道臨床試驗(yàn)結(jié)論為，低度危險因素者首選超聲；中度危險因素以上者首選細(xì)胞學(xué)檢查，宮內(nèi)膜取樣器敏感性特異性均最高，其次宮腔鏡略優(yōu)于超聲。

文獻(xiàn)報道，炎癥、息肉、激素、刮宮、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)等可使子宮內(nèi)膜細(xì)胞表現(xiàn)為形態(tài)改變、核深染、核多且大，從而表現(xiàn)出癌細(xì)胞的特點(diǎn)，造成假陽性。而腫瘤體積小、浸潤病灶小、期別早、標(biāo)本量不足及高分化腫瘤則可造成假陰性。由于細(xì)胞學(xué)檢查本身的局限性，要得到準(zhǔn)確的診斷必須結(jié)合病史。因此，建議對合并子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者，以及宮腔細(xì)胞學(xué)取材不滿意或細(xì)胞學(xué)檢查陰性而不能滿意解釋癥狀者，應(yīng)隨后進(jìn)行宮腔鏡下組織病理學(xué)檢查以避免漏診。

4 結(jié)論

以往收集宮腔內(nèi)細(xì)胞的方法有子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器、負(fù)壓吸取法和灌洗法。我院研究采用上海佳寶有限公司的立可靈一次性宮腔組織吸引管，采集宮腔內(nèi)的組織。該器械材料柔韌適度，對組織損傷小又能充分取樣，滿足了病理分析之用。操作方便，優(yōu)于負(fù)壓吸取法和灌洗法。用一次性宮腔組織吸引管采集宮腔內(nèi)的組織可以作為大范圍的早期篩查的方法，尤其對于40～55歲的高危人群。一次性宮腔組織吸引管的應(yīng)用有利子宮內(nèi)膜癌的早期診斷，有很好的臨床應(yīng)用前景。

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編輯/肖慧