病案管理的研究現(xiàn)狀與發(fā)展方向

摘要：醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者展開診療活動(dòng)過程中針對(duì)病情的產(chǎn)生、變化、發(fā)展、診斷與治療中獲取的相關(guān)信息進(jìn)行全面記錄活動(dòng)形成的結(jié)果就是病案。病案是醫(yī)護(hù)人員展開科學(xué)診療活動(dòng)的基礎(chǔ)，在臨床教學(xué)科研中具有非常重要的意義。準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)病案的重要有助于病案管理工作的開展。本文就病案管理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，并就其后期發(fā)展方向進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：病案管理；研究現(xiàn)狀；發(fā)展方向

病案管理是研究病案資料發(fā)生、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運(yùn)行與發(fā)展的學(xué)科，與此同時(shí)病案管理具有一定的實(shí)用性，但也屬于邊緣性。病案管理可以說是衛(wèi)生信息管理，不僅對(duì)病案的物理性質(zhì)進(jìn)行機(jī)械管理，同時(shí)也需要對(duì)病案所記錄內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)加工、統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而為患者的整個(gè)診療活動(dòng)建立系統(tǒng)。統(tǒng)計(jì)分析病案資料，并對(duì)收集的資料進(jìn)行監(jiān)控，可以向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員以及其他的信息管理提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。病案管理是醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平與治療的基礎(chǔ)。

1 病案管理的重要性

就醫(yī)院而言，病案管理非常重要。①病案書寫是臨床診療的重要部分。通常情況下，完整的病案可以將整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)充分的體現(xiàn)出來，可以體現(xiàn)出診療思想。通過病案可以判斷醫(yī)療效果與醫(yī)療質(zhì)量，這對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有推動(dòng)性的作用[1]；②病案內(nèi)容具有重要意義，病案記載的內(nèi)容來源于醫(yī)療實(shí)踐，及時(shí)、具體、真實(shí)可靠的病案能夠?yàn)榕R床教學(xué)提供寶貴的資料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員具有至關(guān)重要的作用。研究分析醫(yī)院的病案，可以總結(jié)出科研成果與豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療水平具有重要的意義；③病案時(shí)各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)、可靠的依據(jù)，并且也是管理工作的重要信息。在研究分析病案資料的時(shí)候可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益等。研究分析病案，能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。從某種意義上來說，醫(yī)院積累病案資料得多少與保存年限以及保管質(zhì)量?jī)?yōu)劣，其實(shí)也就直接反映出了醫(yī)院發(fā)展歷史與管理水平[2]。

2 病案管理研究現(xiàn)狀

近年來，我國病案管理發(fā)展速度非常快，但是發(fā)展并不平衡。發(fā)展不平衡現(xiàn)象的主要原因不僅受到地域經(jīng)濟(jì)的影響，同時(shí)也與醫(yī)院對(duì)該新型學(xué)科的認(rèn)識(shí)有關(guān)。就當(dāng)前病案管理研究現(xiàn)狀，主要體現(xiàn)出以下幾點(diǎn)。

2.1不合理的病案管理技術(shù)隊(duì)伍 相對(duì)比發(fā)達(dá)國家，我國病案管理工作起步比較晚，部分醫(yī)院并未充分認(rèn)識(shí)到病案管理工作的重要性，并且還對(duì)病案管理工作認(rèn)識(shí)存在一定的誤區(qū)。將病案管理僅僅歸類于資料的收集、整理、上架與借閱等簡(jiǎn)單的重復(fù)性勞動(dòng)，無技術(shù)性含量[3]。因此，不少醫(yī)院開始將病案室作為醫(yī)院照顧特殊的群體的地方，直至導(dǎo)致病案管理人才隊(duì)伍的先天性不足，部分醫(yī)院病案管理工作人員從其他崗位轉(zhuǎn)過來，護(hù)理人員居多數(shù)，同時(shí)也有一定的比例屬于非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員[4]。這類人群在病案管理的過程中由于受到自身素質(zhì)的影響，影響病案管理專業(yè)水平的提高。

2.2疾病分類水平較低 病案管理人員專業(yè)技術(shù)含量比較低，主要是因?yàn)榉强瓢喑錾?。編碼人員僅僅是在工作接收之前經(jīng)過短期的疾病分類操作學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不少工作人員都是根據(jù)工具書現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用[5]。由于病案管理工作人員不具有臨床專業(yè)知識(shí)與國際疾病分類知識(shí)，實(shí)際工作能力明顯較差，對(duì)于臨床診斷結(jié)果缺乏主觀判斷性，難以根據(jù)病理資料確定真正的診斷與手術(shù)操作，進(jìn)而造成編碼籠統(tǒng)、欠準(zhǔn)確，甚至是出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤、漏編的現(xiàn)象。這嚴(yán)重影響疾病分類的科學(xué)性與準(zhǔn)確性，進(jìn)而導(dǎo)致原始數(shù)據(jù)失真，利用價(jià)值降低。

2.3未受到足夠的重視 部分醫(yī)院受到傳統(tǒng)思想的影響，并未充分認(rèn)識(shí)病案管理綜合性、科學(xué)性對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要作用[6]。通常情況，在醫(yī)院評(píng)審、檢查的時(shí)候始終將病案質(zhì)量作為重要指標(biāo)。因此直接造成病案書寫成為專業(yè)代名詞，很少有人真正理解病案管理對(duì)醫(yī)院的重要性，同時(shí)也忽視了病案管理存在與發(fā)展對(duì)醫(yī)院長期運(yùn)行的重要性。

2.4不合理的病案管理環(huán)境 從最新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中可以了解到，對(duì)于住院病案的保存期限應(yīng)當(dāng)是30年，從年限來看增加了病案庫房管理壓力。大部分醫(yī)院在病案庫房建立的時(shí)候并沒有將其納入到正常用房的計(jì)劃中，病案庫房的使用存在一定的被動(dòng)性。不少醫(yī)院利用舊房或者是地下室存放病案，同時(shí)還會(huì)因?yàn)獒t(yī)院用房發(fā)生變化而發(fā)生改變，導(dǎo)致病案沒有固定的場(chǎng)所進(jìn)行管理，直至導(dǎo)致病案損壞[7]。部分醫(yī)院由于并按庫房面積過于狹窄，病案保管過于簡(jiǎn)陋，在庫房無法擺放的時(shí)候?qū)⒉“付逊旁谝黄穑檎沂致闊?。病案管理不妥善直接造成了病案資料被氧化、變質(zhì)、字跡模糊，甚至出現(xiàn)爛掉的現(xiàn)象。

3 病案管理研究發(fā)展方向

在我國社會(huì)主義事業(yè)不斷發(fā)展的過程中，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革不斷實(shí)施。醫(yī)療體制改革的實(shí)施對(duì)病案管理工作具有一定的推動(dòng)性作用，但是在此過程中也面臨著巨大的壓力與挑戰(zhàn)。在這樣一種新的發(fā)展形勢(shì)中，病案管理將朝著新的發(fā)展方向前進(jìn)。

3.1服務(wù)模式發(fā)生改變 在新形勢(shì)推動(dòng)下，病案管理將從過去單純的學(xué)術(shù)型向經(jīng)營服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，從封閉分散性轉(zhuǎn)向?yàn)殚_放的網(wǎng)絡(luò)化。過去被動(dòng)的管理模式已經(jīng)開始轉(zhuǎn)變成為了主動(dòng)地服務(wù)模式，單純的醫(yī)療、科研教學(xué)逐漸擴(kuò)展到了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃、研究調(diào)節(jié)與評(píng)價(jià)等多方面的信息服務(wù)。與此同時(shí)在病案管理的過程中建立出科學(xué)的管理體系。

3.2專業(yè)化的管理隊(duì)伍逐漸形成 病案管理工作的開展要求管理人才專業(yè)化。在醫(yī)學(xué)科學(xué)逐步發(fā)展的過程中，醫(yī)療法律法規(guī)逐漸健全，人們的法律意識(shí)與法律觀念不斷增強(qiáng)。針對(duì)此種情況，有必要建立一支高素質(zhì)、高水平的隊(duì)伍。病案管理從開始至今發(fā)展已經(jīng)有了十多年的歷史。在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展改變的模式，需要針對(duì)病案管理工作的需要逐漸組建專業(yè)化的管理隊(duì)伍。

3.3計(jì)算機(jī)技術(shù)廣泛應(yīng)用 就當(dāng)前信息化技術(shù)快速發(fā)展，無紙質(zhì)化的電子病歷已經(jīng)成為醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向。在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，數(shù)字化已經(jīng)成為一種最終產(chǎn)品，同時(shí)也是一種非常重要的產(chǎn)品，利用數(shù)字化的管理手段可以促使思想觀念得到更新，促使醫(yī)院各項(xiàng)管理走向正規(guī)化，進(jìn)而可以達(dá)到信息共享的目的。

4 結(jié)語

總而言之，我國病例管理已經(jīng)經(jīng)歷了一個(gè)漫長的發(fā)展過程，并且也已經(jīng)取得了可觀的成就。從當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)象就可以看出，病案管理發(fā)揮著非常重要的作用。因此，在醫(yī)院逐步發(fā)展的過程中應(yīng)當(dāng)高度重視病案管理工作。

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編輯/哈濤