多指標檢測胸腔積液鑒別診斷的研究進展

摘要：胸腔積液是臨床中常見的病癥，臨床上缺乏方便、實用，并且特異敏感性搞得檢測指標，臨床中明確診斷胸腔積液患者具有一定的難度。隨著近年來國內(nèi)醫(yī)學(xué)學(xué)者的不斷努力和研究，提出多指標檢測胸腔積液鑒別診斷方法。為了進一步了解多指標檢測胸腔積液鑒別診斷的作用機制，本文作者結(jié)合工作經(jīng)驗，從個人角度談?wù)劧嘀笜藱z測胸腔積液鑒別診斷的研究進展。

關(guān)鍵詞：多指標檢測；胸腔積液；鑒別診斷

胸腔積液形成病因較為復(fù)雜，可由感染、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)性疾病以及惡性腫瘤等引起。據(jù)相關(guān)研究顯示，結(jié)核性胸膜炎和腫瘤引起胸腔積液是主要的原因[1]。通過不斷地研究和探索，尋找有價值的檢測方法，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。以下從目前所研究的成果和資料入手，綜述目前多指標檢測胸腔積液鑒別診斷的研究進展。

1 細胞學(xué)檢查

1.1腫瘤細胞學(xué) 胸水中找到腫瘤細胞是確診惡性腫瘤胸腔積液的一種快速、可靠、經(jīng)濟的方法。但是據(jù)相關(guān)文獻顯示胸水中找到癌細胞單次陽性率較低，僅為40%～60%。所以我們研究和探索的重點是提高腫瘤細胞檢出陽性率。在具體的檢測過程中我們通過淋巴細胞分離液的密度梯度離心法濃縮胸水中的腫瘤細胞，進一步提高惡性胸腔積液中的病理細胞檢出率，從而給予早期的治療。張賀龍等[2]人發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液癌細胞與良性胸腔積液間皮細胞在T淋巴細胞AgNORs中的大小、形態(tài)、數(shù)目以及分布上均有明顯的差異性。惡性細胞癌細胞平均每核AgNORs數(shù)目顯著高于良性組間皮細胞，并且呈現(xiàn)彌散型分布，與良性組間皮細胞核內(nèi)AgNORs核仁型形態(tài)分布存在差異。所以，較多的胸腔積液患者難以獲取病理學(xué)證實，電鏡則是這些患者細胞學(xué)診斷的重要輔助方法。具體依據(jù)積液細胞排列、連接、微絨毛。細胞器、胞質(zhì)中分泌顆粒等超微結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征鑒別漿膜腔積液原發(fā)性間皮瘤細胞和轉(zhuǎn)移性惡性細胞，進一步幫助臨床分型肺癌病理，所以電鏡對鑒別漿膜積液的性質(zhì)具有較好的應(yīng)用價值。

1.2流式細胞分析 流失細胞儀主要應(yīng)用激光來激發(fā)細胞核內(nèi)與DNA結(jié)合的熒光染料，并且自動收集熒光強度，并且與結(jié)合DNA分子呈正相關(guān)（P<0.05）。采用軟件分析可以得到細胞周期表現(xiàn)的G0/G1期峰，S期和/G2/M期峰。隨后銅鼓檢測DNA的含量，既可以分析細胞周期相對應(yīng)的百分比、周期動力學(xué)參數(shù)以及DNA異倍體。該方法觀察依據(jù)是DNA含量的微小變化，所以非常敏感。劉云秋等[3]用重復(fù)擴增法進行細胞DNA定量分析，然后得出異倍體診斷特異性為97.11%，明顯高于胸腔積液細胞學(xué)診斷測定的陽性率。由此，臨床中對于高度懷疑為惡性胸腔積液的患者，細胞學(xué)檢查為陰性時，可以進行該項檢查，提高診斷率。

1.3胸水細胞p53 基因突變 研究發(fā)現(xiàn)采用PCR-SSCP方法對胸水細胞中的p53 基因突變情況進行檢測可以作為鑒別良惡性胸水的診斷。肺癌患者的胸水細胞中檢測到p53 基因突變占47.1%。檢測陽性肺癌患者，并且伴有p53 基因突變患者中胸水細胞檢測中83.13%的患者p53 基因突變。而良性的肺部疾病患胸水細胞檢測，未發(fā)現(xiàn)p53 基因突變。所以，檢測胸水細胞p53 基因突變可以作為腫瘤標志物鑒別診斷肺癌所致的惡性胸水。

2 酶

2.1腺苷脫氨酶（ADA） ADA是嘌呤核苷代謝中的重要酶類，是重要的淋巴細胞酶，與淋巴細胞數(shù)量以及增值分化有密切的關(guān)系。如果免疫細胞受刺激時，細胞漿內(nèi)的ADA活性會升高。

2.2端粒酶測定 端粒酶是一種核糖核酸蛋白復(fù)合物，是由核糖核酸和蛋白質(zhì)亞基組成的逆轉(zhuǎn)錄酶，與生物細胞染色末端的特殊結(jié)構(gòu)合成相關(guān)聯(lián)。主要存在于人的生殖細胞、腫瘤細胞、永生花細胞以及增值性組織，在惡性胸腔積液中活性較高，可以通過檢測端粒酶來進行鑒別診斷。

3 腫瘤標志物

3.1癌胚抗原（CEA） 研究發(fā)現(xiàn)人結(jié)腸癌組織中存在癌胚抗原，是一種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的可溶性糖蛋白。胚胎期存在于胎兒的胃腸管、胰腺和肝臟，出生后組織內(nèi)含量較低，可以作為一種腫瘤標志物，雖然不作為診斷某種惡性腫瘤特異性指標，但是具有鑒別惡性腫瘤的價值。

3.2糖鏈抗原125（CA125） CA125抗原是胚胎體腔上皮細胞分泌的糖蛋白，在卵巢癌患者的血清和腹水中濃度明顯升高，在診斷卵巢癌中有重要的價值。研究顯示[4]，血清中CA125升高者多數(shù)為晚期肺癌患者，并且伴有胸腔積液的肺癌、比不伴有胸腔積液者血清CA125高，所以在成人體腔上皮和胸膜間皮都會產(chǎn)生CA125。由于惡性胸腔積液使胸膜受侵犯，從而增加了血清CA125。

3.3細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） CYFRA21-1主要分布于單層和復(fù)層上皮細胞，惡性胸腔積液患者細胞角蛋白19（CYFRA21-1）片段濃度會明顯升高，與惡性上皮細胞激活蛋白酶、家督細胞蛋白釋放以及腫瘤細胞的死亡有關(guān)。嵇友林等[5]采用放射免疫分析法檢測良性胸腔積液和惡性胸腔積液中CEA和細胞角蛋白19（CYFRA21-1），結(jié)果顯示具有差異統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所以，臨床中采用CYFRA21-1、CEA兩盒檢測，對良惡性胸腔積液有較高的鑒別診斷價值。

4 細胞因子

4.1干擾素（IFN-C） IFN-C是由輔助T細胞產(chǎn)生的，結(jié)核性胸腔積液中的淋巴細胞結(jié)核菌細胞壁蛋白刺激產(chǎn)生，會激活吞噬細胞，并且增強了對細菌細胞的殺傷力，在局部抗分枝桿菌感染的防御機制中發(fā)揮著重要的作用。隨著不斷地研究表明[6]，多數(shù)結(jié)核性胸腔積液外周血中的水平低，但是在胸腔積液中會呈現(xiàn)出高水平、寬范圍，與惡性胸腔積液具有差異統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

4.2白細胞介素（IL）及其受體 結(jié)核性胸膜炎患者體內(nèi)，由于細胞免疫拮抗結(jié)核性細菌感染過程，會產(chǎn)生一系列的細胞因子IL-1、IL-8、IL-10、IL-12等，單核細胞吞噬結(jié)合菌后則會產(chǎn)生IL-8，所以在結(jié)核性胸腔積液中IL-8水平明顯升高。同時監(jiān)測結(jié)核性胸腔積液中IL-2受體（SIL-2R），顯示IL-2受體（SIL-2R）水平明顯高于其他各種胸水，包括惡性胸水、炎癥性胸水以及漏出液。故，白細胞介素（IL）及其受體可以作為鑒別結(jié)核性和腫瘤性胸腔積液的診斷指標[7]。

4.3腫瘤壞死因子（TNF）及受體 TNF由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，具有較廣泛的生物活性，參與多種生理、病理以及免疫過程。無論是結(jié)核性胸膜病變還是腫瘤性胸膜病變，血清和胸液中（TNF）會明顯升高，并且結(jié)核性胸液中TNF明顯高于腫瘤性。

5 其他指標

5.1 C-反應(yīng)蛋白 C-反應(yīng)蛋白作為急性時相應(yīng)蛋白，若聯(lián)合檢測胸腔積液蛋白對良惡性滲出液的鑒別有良好的價值。據(jù)相關(guān)研究顯示，惡性胸腔積液中C-反應(yīng)蛋白含量明顯低于結(jié)核性胸腔積液和細菌性胸腔積液，C-反應(yīng)蛋白水平<20mg/L在惡性胸水中敏感度為50%，特異度為89%。C-反應(yīng)蛋白水平>45mg/L在良性胸水中敏感度44%，特異度95%[8]。

5.2唾液酸（SA） 唾液酸位于糖蛋白與糖脂的碳水化合物鏈末端，是細胞表面的主要成分之一，并且對維護細胞表面的功能具有至關(guān)重要的作用。人體正常的代謝唾液酸的含量較為穩(wěn)定，如果機體組織細胞惡變時，其細胞膜合成唾液酸會增高，并且會使其外周唾液酸含量比正常人體的水平要高，所以唾液酸可以作為腫瘤標志物之一，進行鑒別診斷[9]。

總而言之，對胸腔積液的鑒別診斷方法較多，許多指標尚不統(tǒng)一。在臨床中為了提高檢測的敏感性和特異性，可以選擇多項指標同時監(jiān)測，聯(lián)合檢測可以顯著提高診斷惡性胸腔積液的特異性和敏感度?？傊?，具體檢測中我們結(jié)合臨床情況，靈活選擇多指標聯(lián)合檢測。

參考文獻：

[1]王衛(wèi)軍，楊林瀛，盧云濤.端粒酶、DNA異倍體和糖鏈抗原19-9與癌胚抗原診斷與鑒別診斷良、惡性胸腔積液價值的比較[J].臨床薈萃，2013，22（4）：282-283.

[2]張賀龍，雪文亮.應(yīng)用RCR-SSCP方法檢測胸水細胞中基因突變鑒別良惡性胸水[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，21（7）：869.

[3]劉運秋，林江濤.多指標檢測對胸腔積液鑒別診斷的價值[J].實用癌癥雜志2012，17（16）：642-644.

[4]錢東華，左夢華，李丹，等.CEA，CAl99，CYFRA2121測定對癌性、結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷價值[J].中國老年學(xué)雜志，2012，20（4）：356-357.

[5]嵇友林，鄭健，張錦根.細胞角蛋白19、癌胚抗原聯(lián)合檢測對良惡性胸腔積液的診斷價值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，20（1）：63.

[6]顧曉燕，殷凱生，尚寧.比較ADA、IL-8和IFN在診斷結(jié)核性胸膜炎中的價值[J].中國醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2012，3（6）：395-396.

[7]訾曉淵，劉藝萍.結(jié)核性和癌性胸膜炎患者血清及胸水檢測[J].中國腫瘤生物活性雜志，2013，5（2）：72-74.

[8]王英年，趙云峰，高岱清，等.白細胞介素選擇素聯(lián)合檢測對結(jié)核性和惡性胸液的鑒別診斷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，25（10）：597.

[9]李保護. 選擇素及其和某些病理變化的關(guān)系[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，21（2）：354.

[10]黃建達，蔡挺.C反應(yīng)蛋白、觸珠蛋白在胸腔積液鑒別診斷中的價值[J].臨床內(nèi)科雜志，2014，18（3）：192-193.

編輯/倪冰冰