小兒丙泊酚血藥濃度與BIS之間的關(guān)系

摘要：丙泊酚化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥，起效時(shí)間約為30～40 s，單次快速給藥后麻醉時(shí)間很短，約為4～6 min，臨床上主要用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持，重癥監(jiān)護(hù)患者輔助通氣治療時(shí)的鎮(zhèn)靜等。麻醉深度判斷的指標(biāo)中腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）最具代表性[1]，BIS值隨丙泊酚血藥濃度的升高而下降[2]。由于小兒呼吸和心血管系統(tǒng)代償機(jī)制尚不健全，麻醉時(shí)容易出現(xiàn)呼吸抑制和血流動力學(xué)波動，而丙泊酚對呼吸和血流動力學(xué)的影響與其注射速度密切相關(guān)，所以本研究設(shè)立了以BIS值調(diào)控麻醉深度，避免了丙泊酚血漿濃度的波動。

關(guān)鍵詞：丙泊酚；小兒麻醉；BIS值；血藥濃度

1丙泊酚的藥理作用

丙泊酚具有很強(qiáng)的催眠、麻醉作用，2.5 mg/kg上臂靜脈注射后僅一個臂-腦循環(huán)時(shí)間即開始作用。睡眠時(shí)間和劑量有關(guān)，2.0～2.5 mg/kg約為5～10 min。次催眠劑量可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及遺忘。它有輕度短暫的止痛作用，麻醉期間尚需芬太尼等鎮(zhèn)痛藥合用。它能使顱內(nèi)壓正?；蚋叩幕颊唢B內(nèi)壓下降。與小劑量芬太尼合用能消除氣管內(nèi)插管引起的顱內(nèi)壓上升。它還能使腦代謝氧耗率（CMRO2）下降約36%，急性缺血性損傷后丙泊酚有腦保護(hù)作用。它能使眼內(nèi)壓下降30%～40%。丙泊酚最明顯的作用是血壓下降，2.0～2.5 mg/kg使收縮壓及平均動脈壓下降25%～40%，同時(shí)心輸出量/心臟指數(shù)下降約15%，心搏指數(shù)下降約20%，體循環(huán)血管阻力下降約15%～25%，左心室搏出功指數(shù)也下降約30%。血壓下降是由于血管擴(kuò)張及心肌抑制，而血管擴(kuò)張又與交感神經(jīng)活動減少及對血管平滑肌的直接作用有關(guān)。丙泊酚誘導(dǎo)后心率沒有明顯改變。血壓下降而無反射性心動過速說明壓力反射受到抑制。丙泊酚抑制呼吸，誘導(dǎo)劑量可造成呼吸暫停，發(fā)生率約為25%～30%，若與阿片類藥物合用，呼吸暫停的發(fā)生率更高。CO2通氣反應(yīng)及缺氧通氣反應(yīng)也都受抑制。丙泊酚不抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故可用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。它還具有明顯的抗嘔吐作用。對肝、腎功能無明顯影響。

2丙泊酚在小兒麻醉中的臨床應(yīng)用

丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但丙泊酚具有劑量依賴性的血壓降低、呼吸抑制，還包括與其特殊結(jié)構(gòu)和以脂肪乳劑為載體有關(guān)的注射痛、高脂血癥、過敏反應(yīng)、血栓靜脈炎、細(xì)菌感染等。丙泊酚的麻醉恢復(fù)速度超過任何其他靜脈麻醉藥，與吸入麻醉藥七氟醚恢復(fù)時(shí)間相同，小兒從丙泊酚麻醉中恢復(fù)平穩(wěn)，惡心、嘔吐的發(fā)生率低，與七氟醚相比，無明顯術(shù)后躁動，患兒入手術(shù)室后出現(xiàn)哭鬧，可以先靜脈注射1～2 mg/kg的丙泊酚，術(shù)中若患兒疼痛有肢體活動時(shí)，可以追加1 mg/kg，必要時(shí)追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，小兒丙泊酚誘導(dǎo)劑量較成人高50%，誘導(dǎo)劑量的丙泊酚在小兒可引起心率下降10%～20%，平均動脈壓降低約10%～25%，注射過快可引起呼吸抑制，對呼吸和血流動力學(xué)的影響與其注射速度密切相關(guān)。

3腦電雙頻指數(shù)在小兒麻醉中的臨床應(yīng)用

腦電雙頻指數(shù)（簡寫B(tài)IS）基于統(tǒng)計(jì)學(xué)理論，是由時(shí)域、頻域和高階頻譜參數(shù)相結(jié)合而得到的復(fù)雜經(jīng)驗(yàn)參數(shù)，它的獨(dú)特之處在于它利用大量的臨床數(shù)據(jù)，證明鎮(zhèn)靜、深睡眠狀態(tài)之間具有相關(guān)性，將腦電信號的不同雙頻譜描述整合，將多個不同的腦電圖變量綜合成為一個單一變量，并用0～100分度表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深，直觀準(zhǔn)確地反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化。1997年FDA批準(zhǔn)BIS作為監(jiān)測麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的指標(biāo)，進(jìn)入臨床應(yīng)用和研究階段。在靜脈全麻藥中，丙泊酚的麻醉深度與BIS值的相關(guān)性好（P<0.0001），能準(zhǔn)確監(jiān)測單純的丙泊酚麻醉的深度。臨床上常通過觀察血壓、心率等生命體征以及體動來評估麻醉深度，結(jié)果往往造成麻醉過深或過淺，給患者造成不利的影響，尤其是對小兒，有研究表明同等麻醉深度下小兒的BIS值要高于成人，而且有較大的個體差異，且受多因素影響[3-5]。但也有研究表明BIS在小兒丙泊酚靜脈全麻下的腦電監(jiān)測中具有良好的應(yīng)用價(jià)值[6-8]，小兒與成人在清醒狀態(tài)及意識消失點(diǎn)的BIS值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]，因此BIS值可作為小兒麻醉深度的判斷標(biāo)準(zhǔn)，提供準(zhǔn)確、客觀、便利的數(shù)據(jù)。麻醉方面的研究顯示，BIS值85～100代表正常狀態(tài)，65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65代表麻醉狀態(tài)，<40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制，手術(shù)期間一般推薦將BIS值維持在45～60[10]，腦電雙頻譜指數(shù)可指導(dǎo)使用丙泊酚，避免丙泊酚過量，確?；純汉粑?、心率平穩(wěn)，加快術(shù)后患兒從麻醉中恢復(fù)。

4小兒丙泊酚血藥濃度與BIS之間的關(guān)系

在靜脈麻醉藥物中，BIS與丙泊酚血藥濃度的相關(guān)性為0.905[11]，呈負(fù)相關(guān)性，但丙泊酚在小兒麻醉中的應(yīng)用存在個體差異，因?yàn)榕c成人相比，兒童的肝腎功能及其他器官發(fā)育不完善，影響藥物的分布、代謝等，要達(dá)到相似的血藥濃度，需要BIS的監(jiān)測，通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)BIS能很好的監(jiān)測麻醉深度，為避免小兒麻醉中丙泊酚血藥濃度的波動，可以采用丙泊酚泵注的方法，丙泊酚達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度后，間隔一定時(shí)間抽取橈動脈測定丙泊酚血藥濃度，采用高效液相色譜儀測定丙泊酚的血藥濃度[12]，可以繪制丙泊酚血藥濃度與BIS之間的關(guān)系曲線；丙泊酚的血藥濃度與藥效之間有密切的關(guān)系，通過監(jiān)測其血藥濃度，可以調(diào)整給藥方案，達(dá)到理想的麻醉深度，指導(dǎo)臨床合理用藥。

5結(jié)論

小兒麻醉中合理使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測能夠指導(dǎo)丙泊酚的用量，調(diào)控麻醉深度，使麻醉效果滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢蘇醒快，提高麻醉的安全性，尤其對未進(jìn)行氣管插管的兒童，避免出現(xiàn)呼吸抑制，BIS的監(jiān)測對兒童無任何危害，操作簡單，是值得推廣的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)。

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編輯/肖慧