宮腔鏡下手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤42例分析

摘要：目的 探討宮腔鏡下手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析我院2013年1月～2014年5月32例子宮粘膜下肌瘤患者，術(shù)前根據(jù)B超及宮腔鏡檢查，均診斷為粘膜下肌瘤，其中0型18例，Ⅰ型16例，Ⅱ型8例，0型行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術(shù)，Ⅰ型、Ⅱ型粘膜下肌瘤或合并肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。結(jié)果 0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤34例均在宮腔鏡下順利切除，Ⅱ型粘膜下肌瘤中5例經(jīng)宮腔鏡手術(shù)一次成功，3例行腹腔鏡手術(shù)剔除殘存肌瘤。結(jié)論 宮腔鏡下手術(shù)治療0型及Ⅰ型子宮粘膜下肌瘤技術(shù)越來越成熟，具有出血少、創(chuàng)傷小、預(yù)后好、不影響生育等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，對(duì)于Ⅱ型粘膜下肌瘤仍需進(jìn)一步探討。

關(guān)鍵詞：子宮粘膜下肌瘤；宮腔鏡手術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤，其中粘膜下肌瘤占10～15%[1]，按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系粘膜下肌瘤分為3種類型：0型為有蒂粘膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展，Ⅰ型無蒂，向肌層擴(kuò)展<50%，Ⅱ型無蒂，向肌層擴(kuò)展>50%[2]。隨著宮腔鏡技術(shù)發(fā)展，宮腔鏡下粘膜下肌瘤手術(shù)越來越廣泛應(yīng)用到臨床。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2013年1月～2014年5月32例子宮粘膜下肌瘤患者，其中0型18例，Ⅰ型16例，Ⅱ型8例，12例為多發(fā)肌瘤，同時(shí)合并合并肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤。年齡24～45歲，有生育要求20例，32例均有月經(jīng)量增多或陰道異常出血癥狀，肌瘤直徑小于5cm，術(shù)前均行B超及宮腔鏡檢查確診并了解肌瘤位置、分型、大小，評(píng)估手術(shù)可行性必要時(shí)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，診刮排除子宮內(nèi)膜病變。

1.2方法 0型行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術(shù)，Ⅰ型、Ⅱ型或合并肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前行心電圖、血常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物等檢查。手術(shù)前對(duì)宮頸進(jìn)行軟化，選取藥物：米索前列醇片 400ug[3]口服或放陰道，手術(shù)患者在錐管內(nèi)麻醉或全身麻醉下取膀胱截石位，需宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在臍部做1cm穿刺口，置入腹腔鏡，注入二氧化碳?xì)怏w建立人工氣腹，根據(jù)需要在下腹部選擇2～3個(gè)穿刺口，檢查子宮、附件及盆腔情況后開始宮腔鏡操作。探測(cè)宮腔深度，擴(kuò)張宮頸口至10.5號(hào)，置入電切鏡，用5 %葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力100～130 mmHg，0型粘膜下肌瘤觀察根蒂附著處，電切根蒂部變細(xì)后可用卵圓鉗夾持瘤體旋轉(zhuǎn)擰掉肌瘤，如肌瘤較大，需電切縮小瘤體，再次電切殘留瘤蒂。Ⅰ型、Ⅱ型子宮粘膜下肌瘤可用針狀電極切口肌瘤包膜，使肌瘤內(nèi)突后行環(huán)狀電極電切，手術(shù)中適時(shí)靜脈應(yīng)用縮宮素，使肌壁間肌瘤不斷隨子宮收縮被擠向?qū)m腔，有利于手術(shù)操作和肌瘤的全部切除，同時(shí)增加手術(shù)安全性[4]。術(shù)中以腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)護(hù)可預(yù)防子宮穿孔，合并肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤的患者行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素頭孢呋辛48h。

2結(jié)果

0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤32例均在宮腔鏡下順利切除，Ⅱ型粘膜下肌瘤中5例經(jīng)宮腔鏡手術(shù)一次成功，手術(shù)時(shí)間20～40min，術(shù)中出血量20～100ml，3例因肌瘤較大，手術(shù)時(shí)間超過40min行腹腔鏡手術(shù)剔除殘存肌瘤。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診了解月經(jīng)情況，常規(guī)行B超檢查，28例均恢復(fù)正常月經(jīng)，經(jīng)量正常，B超下無異常發(fā)現(xiàn)，4例失訪。有生育要求者術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡檢查，了解有無宮腔粘連情況，2例出現(xiàn)宮腔粘連，由于手術(shù)時(shí)間較短，粘連疏松，及時(shí)行宮腔鏡下鈍性分離。

3討論

隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下粘膜下肌瘤剔除術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，相比傳統(tǒng)手術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中出血少，腸道干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦??；②不存在子宮切口，減少了以后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型粘膜下肌瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中行腹腔鏡監(jiān)測(cè)提高了手術(shù)的安全性，減少子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，可同時(shí)剔除肌壁間及漿膜下多發(fā)肌瘤。

但是宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，掌握各種情況下的處理方法才能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。術(shù)中預(yù)防出血要辨別瘤體與子宮肌層的界限，防止切到子宮肌層導(dǎo)致出血，發(fā)現(xiàn)損傷血管應(yīng)及時(shí)電凝止血，及時(shí)應(yīng)用縮宮素，亦可在術(shù)后宮腔內(nèi)放置氣囊尿管壓迫止血?dú)饽覂?nèi)注入10～30ml液體，留置6～24h后取出[5]，因?qū)m腔鏡手術(shù)全靠電凝止血，電凝后局部焦痂形成，在1～2w后焦痂脫落時(shí)若局部血管未完全封閉，可發(fā)生陰道出血[6]，可給予對(duì)癥止血治療，或采用達(dá)因-35治療。較大的粘膜下肌瘤或Ⅱ型粘膜下肌瘤行宮腔鏡下電切術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長，要注意預(yù)防稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，盡量控制手術(shù)時(shí)間在1h之內(nèi)，膨?qū)m液吸收量小于1500ml，手術(shù)超過40min及時(shí)給予速尿減少血容量等措施，如出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥發(fā)生，立即結(jié)束手術(shù)采取相應(yīng)治療措施。

0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤行宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)可一次性成功，臨床療效確定，是治療的最佳手術(shù)方式。對(duì)于Ⅱ型粘膜下肌瘤如手術(shù)中肌瘤內(nèi)突不明顯，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可采用二次宮腔鏡下電切，考慮患者對(duì)于二次手術(shù)的接受程度，我院采取腹腔鏡下監(jiān)視手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間較長，宮腔鏡下手術(shù)難度較大時(shí)及時(shí)采取腹腔鏡下剔除，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到一次性手術(shù)治愈的目的。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，Ⅱ型粘膜下肌瘤在宮腔鏡下手術(shù)的成功率越來越高，但仍需進(jìn)一步探討手術(shù)可行性及術(shù)中技巧。

綜上所述，宮腔鏡下手術(shù)治療0型及Ⅰ型子宮粘膜下肌瘤技術(shù)越來越成熟，具有出血少、創(chuàng)傷小、預(yù)后好、不影響生育等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，對(duì)于Ⅱ型粘膜下肌瘤仍需進(jìn)一步探討。

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編輯/孫杰