氣管腔內(nèi)治療技術(shù)評價

氣管狹窄是由于各種原因引起的氣管局部和多處狹窄。導致氣管狹窄的原因很多，主要有炎性肉芽腫、瘢痕、結(jié)核、創(chuàng)傷、氣管軟化癥、淀粉樣變、腫瘤等，以腫瘤所致者最為多見。氣管狹窄可引起呼吸困難、頑固性咳嗽、咯血、感染等，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭， 甚至窒息死亡。

常用的治療技術(shù)主要包括激光、高頻電、氬等離子體凝切術(shù)、冷凍、微波、光動力、支架、球囊擴張及腔內(nèi)放療。其中激光、高頻電及近年出現(xiàn)的氬等離子體凝切術(shù)是最常用的手段；而冷凍、微波、光動力及腔內(nèi)放療等技術(shù)由于各自的局限性而應用相對較少，但這幾種治療手段都有各自獨特的、其他治療方法不能取代的特點，因此在臨床支氣管腔內(nèi)治療中仍然占據(jù)著很重要的地位[1][2]。

1 激光

激光用于治療支氣管腔內(nèi)病變在國外開展較多，國內(nèi)開展單位相對較少，大多應用Nd：YAG激光；Nd：YAG激光可經(jīng)石英光導纖維傳導能量，可以直視下通過支氣管鏡治療氣道內(nèi)病變[3][4]。主要應用于失去手術(shù)機會的支氣管內(nèi)腫瘤，特別是有大氣道阻塞者，可作為一種姑息性療法。對于局限于支氣管壁的早期肺癌患者，如因高齡、心肺功能差或其他不適合手術(shù)治療者亦可應用。對于產(chǎn)生狹窄和阻塞的支氣管腔內(nèi)良性病變也有較好的治療效果。

治療方法氣管鏡按常規(guī)進行，插至病變處，使用國產(chǎn)Nd-YAG激光機，最大功率100 W，波長1.06UM。將石英光導纖維經(jīng)釬支鏡活檢孔道插入，伸出鏡端0.5～1.0CM，對準并距病變0.5CM照射激光。照射一般從病變頊部中心開始，向下向外擴展，接近管壁l～2 mm時，應停止照射，防止擊穿菅壁照射后即可見病變組織變白、汽化，繼而黑色碘化，并逐漸縮小，管腔擴大，剩余小量病空，由于照射過程中的熱傳導作用，可于幾天后自行壞死、脫落，如照射中有較大的壞死組織，應用活檢鉗及時清除。激光照射功率20～30W，個別l0w。一般治療l～3次，個別達6次。照射時間通常累計5～l0min。每次治療間隔lw。通過纖支鏡觀察及臨床癥狀來判斷療效。

激光治療過程中患者可出現(xiàn)低氧血癥、大出血、氣道表面燒傷、氣管穿孔、氣胸、縱隔和皮下氣腫等，汽化煙霧可引起咳嗽、哮喘、呼吸衰竭、心動過緩甚至心臟停搏，嚴重并發(fā)癥可導致死亡。

2高頻電技術(shù)

高頻電是一種將電能轉(zhuǎn)換成熱能，切除病變組織或消融的電凝切技術(shù)。目前使用的是頻率>350 kHz的高頻電。高頻電燒使氣道內(nèi)的病變凝固、汽化，可使大多數(shù)氣道梗阻患者的癥狀得到解除。該治療適應證包括：結(jié)核或外傷引起的支氣管狹窄，術(shù)后或異物引起的肉芽腫，氣管或支氣管內(nèi)良、惡性腫瘤，以及引起氣道阻塞的良性病變?nèi)缰夤艿矸蹣幼?，失去手術(shù)機會并具有阻塞表現(xiàn)的晚期支氣管癌等. 選擇高頻電進行有效的支氣管腔內(nèi)治療，不但能取代外科手術(shù)，迅速緩解氣道阻塞癥狀，而且對良性腫瘤已成為一種終身治愈性治療技術(shù)[5]，既節(jié)約了治療費用，又避免了手術(shù)風險及痛苦。

3氬等離子體凝切術(shù)

是一種新的電凝切技術(shù)-- 氬等離子體凝切術(shù)（argon plasma coagulation，APC），通過電離的氬氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了電極與組織的直接接觸。APC技術(shù)的優(yōu)勢如下：①有效、安全，非接觸性使用，避免了因接觸治療而引起的探頭粘連。②有限的凝固深度，一般為3～4 mm（為單純高頻電的1/3），不易發(fā)生氣道穿孔，可大面積迅速止血，減少操作時間，氬氣電弧均勻、細密，形成的結(jié)痂也均勻牢固。③適應證與激光及單純高頻電技術(shù)相同，但很少出現(xiàn)并發(fā)癥。④可安全地進行堵塞支架的再通術(shù)（不會損傷金屬或硅酮支架）。⑤較少的煙霧、良好的視野、裝置輕便、易操作、費用低等。

APC技術(shù)于1991年即由Grund引入內(nèi)鏡治療，并已在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域中積累了很多經(jīng)驗。1994年德國醫(yī)師將APC技術(shù)引入了呼吸內(nèi)鏡的治療，近1O年國外APC技術(shù)的臨床應用經(jīng)驗表明，該技術(shù)在支氣管腔內(nèi)治療方面已經(jīng)可以完全取代高頻電及激光治療技術(shù)，更為重要的是其安全性高、費用低，未來將會成為支氣管腔內(nèi)治療的主流技術(shù)[6]。

APC手術(shù)時間，使氣道一次性貫通。一次較長的、有效的APC要好于隨后幾天的多次手術(shù) [7]但對基底部較寬及引起肺不張的腔內(nèi)腫瘤，則需多次逐漸清除，直到管腔開通為止 [8]APC只能處理突出于管腔內(nèi)的腫物，如果伴有軟骨環(huán)損害致管腔塌陷或管壁外壓致狹窄，只切除管腔內(nèi)腫物是不夠的，還應考慮聯(lián)用支架行局部治療[9]。

4冷凍

1968年首次用于治療支氣管腫瘤。2002年中日友好醫(yī)院率先開展了硬式氣管鏡下冷凍治療，取得了較好的效果[10]。一般來說，腫瘤細胞比普通細胞對冷凍更加敏感[11]。冷凍對細胞、組織等造成損害的機制有：①細胞外的結(jié)晶對細胞擠壓并使其變形（冰擠壓效應）；②細胞內(nèi)外同時結(jié)晶所導致的碾壓作用；③細胞脫水而導致細胞崩解；④細胞內(nèi)電解質(zhì)濃度的增高和細胞膜蛋白的變性；⑤組織內(nèi)血管收縮、血管壁滲透性增加、血液黏滯度增加等因素導致微血管血栓的形成。同時，冷凍還可引起炎癥反應，增加免疫作用，產(chǎn)生特異性抗體，達到排斥腫瘤和特異免疫效果，并且冷凍治療對放、化療具有增敏效應。這些對控制腫瘤生長、延長患者生存時間具有十分積極的作用。

冷凍治療通過凍結(jié)的細胞毒作用來破壞生物學物質(zhì)，凍結(jié)可使細胞內(nèi)的水結(jié)晶成冰，細胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成。缺血性損傷在冷凍治療后的幾天中導致細胞壞死，這種生物學效應也解釋了冷凍技術(shù)的延遲效應。

凍結(jié)導致細胞破壞依賴如下條件：①冷卻速度要快；②融化速度要慢；③溫度盡可能達到最低；④需要反復的凍融。

冷凍療法的適應證很廣泛，包括：惡性腫瘤的姑息性切除、良性腫瘤的切除、支架內(nèi)腫瘤再生長導致的阻塞、止血及異物的取出等。

冷凍療法具有很獨特的優(yōu)勢[12]： ①容易控制深度，因而氣道穿孔危險性最小。②不損傷氣道軟骨。③由于沒有高頻電效應，因而可用于裝有起搏器的患者。④不損傷金屬或硅酮支架，可用于支架內(nèi)良、惡性組織增生的治療，并且刺激肉芽組織增生的作用最小。⑤由于冷凍的粘連作用便于取出各種異物，是取異物的最佳方法。⑥無失火危險，容易掌握，安全而費用低。

5微波治療

微波是一種高頻電磁波，頻率300～300000 mHz、波長1 m/n～1 m。生物醫(yī)學中常用的頻率為433、915、2 450 mHz。微波治療的生物效應包括熱效應及非熱效應。熱效應可增加局部血流和淋巴循環(huán)，受照組織代謝加強，使細胞內(nèi)cAMP增加，改善營養(yǎng)，從而加速了組織的再生和修復能力，還可以提高組織的免疫反應能力[13]。熱外效應是指在治療時人體不感到熱的條件下所出現(xiàn)的生理反應和治療作用。在無熱感微波治療中，神經(jīng)纖維再生加速，白細胞吞噬作用加強，急性炎癥的發(fā)展受阻抑等。

經(jīng)纖支鏡微波治療主要適用于：中央型肺癌伴有支氣管阻塞、不適于手術(shù)治療者；肺癌術(shù)后復發(fā)伴支氣管阻塞者；氣道內(nèi)良性腫瘤或肉芽腫；各種原因所致的氣道內(nèi)狹窄；纖支鏡可視范圍內(nèi)的出血。但該法不適應氣管重度狹窄、氣道外壓狹窄、周圍性病變和彌漫性出血 [14]。

微波組織凝固的特點是：止血效果好、對深層組織損傷小、損傷部位邊界清楚、無焦痂，也無即刻反應；此外操作簡單、方便、安全。

6光動力治療

研究發(fā)現(xiàn)，目前公認的PDT治療惡性腫瘤有3種主要的作用機制：①直接細胞殺傷機制。PDT通過光敏劑吸收光子的能量躍遷到激發(fā)態(tài)，產(chǎn)生單線態(tài)或三重態(tài)氧，并通過其氧化作用來攻擊細胞結(jié)構(gòu)，導致細胞膜或蛋白質(zhì)的氧化損傷，當氧化損傷的積累超過一定的閾值時，細胞便開始死亡[15]。②脈管損傷機制。腫瘤生長的營養(yǎng)來源主要是流經(jīng)腫瘤組織的血管，因此破壞腫瘤的血液供應可延遲腫瘤的生長。③ 免疫應答機制。PDT可激活機體的抗腫瘤免疫反應，這一過程是靠急性期蛋白、蛋白酶、過氧化物酶、活性氧等物質(zhì)完成的。

光動力治療所需要的設(shè)備包括軟性或硬性氣管鏡、光敏劑、630 nm的激光發(fā)生器及相應的防護設(shè)備如眼罩等。操作人員不但要熟悉氣管鏡技術(shù)，還必須熟悉醫(yī)療激光和光敏劑的應用。操作過程首先經(jīng)靜脈注入合適劑量的光敏劑，經(jīng)過一定的間隔時間（通常1～2d，最長不能超過7d）后，通過氣管鏡應用一定劑量與波長的光照射病變部位，一般對病變的作用深度可達5～10 m/n。48h后被照射的病變組織開始發(fā)生壞死，因此照射后1～2d，需對患者再次行氣管鏡檢查以清除壞死的組織。

光動力治療的適應證：在美國、歐洲和日本是治療已經(jīng)不適合進行外科或外照射治療的表淺腫瘤，以解除支氣管腔內(nèi)腫瘤所造成的氣道阻塞。光動力治療的反應并不受腫瘤細胞類型的影響，亦可以應用于已經(jīng)經(jīng)過外科手術(shù)、放療或化療治療后的患者。大約6o% ～80% 的早期黏膜癌患者對光動力治療可產(chǎn)生完全的反應，從而達到徹底清除的效果。此外該治療方法也可解除大約80%支氣管腔內(nèi)腫瘤所造成的氣道阻塞。

光動力治療的禁忌證：除了氣管鏡檢查本身的禁忌證外，由于病變組織壞死脫落的延遲效應，光動力治療不適于重度的中心氣道阻塞。已經(jīng)侵犯食管或大血管的腫瘤亦是禁忌證。此外患有血卟啉癥或?qū)饷魟┏煞诌^敏的患者亦不適合此項治療。

光動力治療的并發(fā)癥：除了氣管鏡檢查本身可致的并發(fā)癥外，光動力治療最常見的并發(fā)癥是皮膚光過敏，這種狀態(tài)在注射光敏劑后可持續(xù)長達8w。患者在皮膚光過敏時要避免光線的直接照射。局部并發(fā)癥包括治療后組織水腫、壞死導致的氣道阻塞暫時加重，腫瘤組織脫落后導致的氣管血管瘺或氣管食管瘺等。

7近距離放射治療

近距離治療是將放射源置在腫瘤內(nèi)部或附近進行治療，是放射治療的一種形式。20世紀8O年代。由于纖維支氣管鏡（下稱纖支鏡）、支氣管腔內(nèi)激光治療、放射源Ir192的出現(xiàn)，特別是遙控后裝裝置的發(fā)明，使支氣管腔內(nèi)近距離放療得到了廣泛的應用.根據(jù)放射源的放射性強弱，治療的劑量率被分為低劑量率（LDR）、中劑量率（IDR）和高劑量率HDR）。小于2Gy/h為LDR，2～lOGY/y為IDR，超過10Gy/h為HDR。支架置入的方法氣道支架置入較為常用的方法有[16] ①纖維支氣管鏡直視下鋼絲引導支架置人法；②x線透視下鋼絲引導支架置入法；③纖維支氣管鏡導向直視下支架置人法。除了以上3種方法外，國內(nèi)學者采用乳膠標記環(huán)定位法纖維支氣管鏡輔助氣管內(nèi)支架置入術(shù)、雙鼻腔操作法纖維支氣管鏡引導氣管內(nèi)支架置人術(shù)均能成功置入支架[17-18。

對于某些腔內(nèi)惡性腫瘤，體外照射可能難于達到很好的療效，因此就出現(xiàn)了腔內(nèi)放療，其最早是用于宮頸癌的治療。1983年，Mendiondo首次將192 Ir經(jīng)支氣管鏡置人支氣管中進行內(nèi)照射治療。近距離放射治療有如下特點：①局部治療劑量高、劑量變化梯度大、周圍正常組織接受劑量??；②照射時間短（最多10余分鐘）；③放射源能量低、易于防護；④治療有效距離短（5 mm～5 cm）。

支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤應用近距離放射治療的主要目的是作為體外照射或其他治療的局部補充劑量及打通或維持氣道通暢、改善癥狀，實際上是一種輔助療法。

8支架治療氣道狹窄

引起氣管和主支氣管永久狹窄的主要疾病包括腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淀粉樣變、氣管切開術(shù)后瘢痕形成或肉芽組織增生、長期氣管插管后氣管壁塌陷等。氣道狹窄以往治療多是手術(shù)切除，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，而且對于晚期腫瘤造成的氣道狹窄、狹窄較長或多次狹窄、術(shù)后復發(fā)再狹窄以及患者年齡大和一般情況差則不宜手術(shù)治療。氣管內(nèi)支架是治療氣管狹窄的有效方法[19]。目前臨床上使用的氣管支架主要有硅酮類、動力類和金屬類3 種類型， 金屬支架又包括鎳鈦記憶合金支架、不銹鋼支架、被覆內(nèi)支架等， 均為直筒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)， 該類支架價格明顯高于硅酮類支架。近年來臨床采用以金屬支架為主的內(nèi)支架給氣管狹窄的治療提供了更為可靠的依據(jù)。氣管內(nèi)支架置入方法很多，大致分為兩種：一種為經(jīng)纖支鏡置入，另一種為經(jīng)硬鏡置入。氣管及食管支架置入均屬有創(chuàng)性治療， 但氣管支架置入不同于食管支架置入，氣管阻塞患者均有不同程度的呼吸困難和低氧血癥， 甚至發(fā)生呼吸衰竭， 加大了支架置入的風險和難度；氣管支架置入者，當纖支鏡或支架進入狹窄部位時可造成氣管的完全阻塞引起窒息：支架金屬絲對氣管黏膜血管的侵蝕可引起大出血，導致術(shù)后咯血；支架移位主要由支架選擇不當、置入不到位或劇烈咳嗽引起； 癌組織沿支架網(wǎng)眼長入造成支架內(nèi)再阻塞可引起肺不張復發(fā)。盡管氣管支架存在很多問題， 并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但它仍不失為一種治療氣管狹窄安全、有效、簡便的新技術(shù)。

術(shù)前患者均做肺部CT成像l6層螺旋CT檢查以確定氣管狹窄的部位和長度，病變部位用l～3mm層厚的薄層掃描，行三維重建及虛擬纖維支氣管鏡（virtual bronchoscopy），對病變支氣管壁的厚、有無鈣化及結(jié)核浸潤、狹窄部位上端和下端管腔的口徑、狹窄管腔的長度、狹窄氣管支氣管及其周圍的血管及與臨近器官粘連情況等進行綜合評估。放置支架后肉芽組織增生導致氣道再狹窄的患者也在增多，盡管可以應用APC及冷凍等方法切除肉芽組織使氣道再通，但肉芽組織很快再次增生導致氣道阻塞，為了維持氣道的通暢，可選擇腔內(nèi)放療的方法抑制腫瘤和肉芽組織的增生，以達到長久保持氣道通暢的功效。

支架置入并發(fā)癥：① 可發(fā)生支架置入的支氣管管腔黏膜萎縮，支架移位、感染；②促進肉芽腫組織生長，致使氣道阻塞、支架難以取出或更換，常見于金屬類支架；③支架本身的機械損傷，如支架發(fā)生疲勞性折斷；④支架嵌入和穿透氣管壁；⑤ 出血、疼痛等。

9用氣管球囊擴張

1984年，COHEN等[20]初次報道了球囊擴張治療氣管支氣管狹窄，此后，這一方法逐漸被應用于臨床。囊擴張治療良性氣管支氣管狹窄的近期療效佳。李強等[21] 報道球囊擴張治療良性近端狹窄的近期療效為100%，遠期療效亦達到89.0%。

球囊擴張術(shù)有引起支氣管黏膜撕裂而導致出血的潛在可能，故術(shù)前要求查出、凝血時問、血小板計數(shù)等指標，并禁用任何抗凝或抗血小板藥物。所有病例術(shù)前行胸部CT和纖支鏡檢查，評估狹窄部位和范圍，選擇合適型號的球囊。

具體操作術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，安定10.0 mg，用2%～1J多卡因作咽喉部噴霧麻醉。術(shù)中常規(guī)給氧，行心電、脈搏氧監(jiān)測。經(jīng)鼻插入纖支鏡，直視下將事先選擇好的球囊導管，經(jīng)纖支鏡的操作孔道送至狹窄段支氣管，并確定球囊遠近兩端的位置正好位于狹窄段兩端后，用帶壓力表的槍泵向球囊內(nèi)注水。注水壓力根據(jù)氣道狹窄情況選擇35個大氣壓，通常由低向高依次遞增，擴張時間為l3 rain。通常第一次擴張時間可適當短一些，以1 min為宜。如無明顯出血，可重復注水擴張。每次操作可反復擴張3、4次。治療結(jié)束摘盡球囊內(nèi)水，壓力表顯示壓力為0后退出球囊導管。如擴張后氣道直徑明顯增大，說明操作獲得了即時成功。如氣道直徑增大不明顯，可在1w左右重復行球囊擴張。對于局部肉芽組織增生明顯的患者，擴張治療前聯(lián)合采用低溫冷凍治療。

增生明顯的患者，擴張治療前聯(lián)合采用低溫冷凍治療。

良性氣管支氣管狹窄是多種肺部疾病的并發(fā)癥，如支氣管結(jié)核、支氣管袖狀切除術(shù)或肺移植術(shù)后、結(jié)節(jié)病、氣管插管或造口術(shù)后等?；颊叱Ｓ捎诮藲獾赖亩氯l(fā)生咳嗽、喘息、活動后呼吸困難及反復發(fā)作的肺部感染。對即將發(fā)生呼吸衰竭的危重患者，首選外科切除或支架置入；在非緊急狀態(tài)下球囊擴張被認為是簡便、快速、有效和安全的重建氣道管徑的方法。[22-23]

FERRErrI等[24]報道球囊擴張對纖維化病變較炎性病變、腫瘤、外源性壓迫、鈣化所致氣道狹窄的療效更佳。由于球囊放射狀擴張狹窄的支氣管，所以尤其適用于環(huán)狀瘢痕狹窄。冷凍治療聯(lián)合球囊擴張效果好的原因可能為冷凍治療消除炎癥，促進纖維化過程，從而提高了療效。

10療效判斷

根據(jù)患者治療前后的主要癥狀、體征緩解情況，胸片或胸部CT掃描、支氣管鏡復查觀察病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據(jù)，氣道狹窄的療效標準參照文獻[25]①顯效：腔內(nèi)病灶完全清除，氣道恢復通暢；②部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放；③輕度有效：管腔狹窄改善不足50%，但患者自覺癥狀改善；④無效：未能改善管腔通暢狀態(tài)，臨床上無主觀和客觀改善的證據(jù)。

11總結(jié)

無論腔內(nèi)良性腫瘤、惡性腫瘤或是其他原因造成的氣道阻塞，激光（Nd：YAG）、高頻電、APe、微波、冷凍、光動力、腔內(nèi)局部放療等技術(shù)都可以運用。任何一種技術(shù)在有經(jīng)驗的術(shù)者手中都是有效的方法。具體應用何種技術(shù)應根據(jù)術(shù)者掌握的技術(shù)情況而定，因為很少有掌握全部技術(shù)的腔內(nèi)治療專家，所以所選擇的方法應以術(shù)者所掌握的最熟練的技術(shù)。

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