臨床護(hù)理路徑在肝癌介入治療患者中的應(yīng)用

摘要：目的 建立完善的肝癌介入治療術(shù)的臨床護(hù)理路徑（CNP），規(guī)范對(duì)患者的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。方法 設(shè)計(jì)肝癌介入治療術(shù)住院期間適當(dāng)、有序、有時(shí)間性的 CNP，選擇在本院實(shí)施 CNP（A 組）和實(shí)施臨床常規(guī)護(hù)理（B 組）住院進(jìn)行肝臟介入治療術(shù)的患者共 83 例，比較兩組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度和住院治療的心理狀況有無(wú)差異。結(jié)果 CNP 組住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用均較常規(guī)組少，滿意度較對(duì)照組有所提高，情緒反應(yīng)變重發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。結(jié)論 在肝癌介入治療術(shù)中實(shí)施 CNP，可規(guī)范護(hù)士的工作行為，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

關(guān)鍵詞：臨床護(hù)理路徑；肝癌；介入治療術(shù)

肝臟惡性腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）兩大類。 本病可發(fā)生于任何年齡，以 40～49歲最多見(jiàn)，男女比例為（2～5）∶1。 治療方法分為傳統(tǒng)手術(shù)治療、微創(chuàng)介入治療、化療等，其中介入治療是近年來(lái)發(fā)展迅速的治療方法。2012年5月 ～2014年4月，我們對(duì)83例肝癌患者行肝動(dòng)脈介入化療栓塞治療，并采用臨床護(hù)理路徑（CNP）實(shí)施護(hù)理，效果滿意。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共83例，其中男 73 例，女 10 例，年齡在 35～70 歲，中位年齡 53歲。將患者隨機(jī)化分成兩組：臨床護(hù)理路徑CNP（A 組）和臨床常規(guī)護(hù)理（B組），其中A組42 例，B 組41例。其中首次行肝動(dòng)脈介入治療者A 組14例，B組10例。兩組患者年齡、性別、病程及腫瘤分期等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組采取臨床常規(guī)治療和護(hù)理；A 組在進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，自入院之日起進(jìn)入臨床護(hù)理路徑，觀察兩組患者入院時(shí)和介入治療前后的心理變化情況；比較兩組患者平均住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

1.1.1入組條件 ①不能手術(shù)或者拒絕手術(shù)者；②年齡在 25～70 歲；③KPS 的評(píng)分大于或者等于60 分；④按最新中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)專業(yè)委員會(huì) 2001年通過(guò)的\"原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)\"確診肝癌病例或經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性肝癌；⑤無(wú)明顯骨髓抑制（白細(xì)胞大于或者等于 3.5×109/L，血小板大于或等于80×109/L）和無(wú)明顯腎功能損害；⑥肝硬化 Child-Pugh 分級(jí) A 或 B；⑦所有患者均獲得知情者同意。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝硬化Child-Pugh 分級(jí)C；②合并其他內(nèi)科疾病無(wú)法完成的治療計(jì)劃者；③炎癥型的肝癌；④肝臟腫瘤體積超過(guò)整個(gè)肝臟體積 3/4者。

1.2治療方案 經(jīng)股動(dòng)脈插管作肝動(dòng)脈造影，超選至靶動(dòng)脈，一次大劑量沖擊療法，同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞治療。經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物后用碘油乳劑進(jìn)行周圍性栓塞，再用明膠海綿進(jìn)行中央性栓塞?；煹南嚓P(guān)藥物及劑量：氟尿嘧啶（5-Fu）1g，順鉑（PDD）40～60mg，表阿霉素（EPI）40～80mg，絲裂霉素（MMC）6～10mg。

1.3方法

1.3.1 CNP 組 從患者入院起就進(jìn)入護(hù)理路徑，主要時(shí)間段包括：入院當(dāng)日、介入手術(shù)當(dāng)日、手術(shù)后第1d和出院當(dāng)日；縱軸為相關(guān)記錄內(nèi)容，包括：護(hù)理評(píng)估、飲食、活動(dòng)、護(hù)理處置、患者教育和簽名等，執(zhí)行的過(guò)程如下：①首先由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行對(duì)患者的護(hù)理評(píng)估。②爾后介紹、解釋路徑相關(guān)內(nèi)容，取得患者的理解與積極配合，并在路徑表上對(duì)患者需要和已經(jīng)執(zhí)行的內(nèi)容進(jìn)行打勾、簽名。③責(zé)任護(hù)士每日按路徑上的提示，根據(jù)患者需求進(jìn)行客觀全面評(píng)估，并落實(shí)護(hù)理路徑措施。④護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查患者的臨床護(hù)理路徑執(zhí)行情況，并給予相關(guān)監(jiān)督和指導(dǎo)。 B組：按照介入治療的常規(guī)方法來(lái)進(jìn)行護(hù)理。

1.3.2 臨床護(hù)理路徑方法 入院第1d：①入院介紹：環(huán)境；主治醫(yī)生、負(fù)責(zé)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)；作息、探視和陪伴制度；安全注意事項(xiàng)；留取大小便的方法；明晨抽血化驗(yàn)的注意事項(xiàng)。②入院護(hù)理評(píng)估。③實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理。④告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查。入院第2d：①晨起空腹留取化驗(yàn)。②實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理，告知特殊檢查注意事項(xiàng)、 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行檢查以及相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)。③心理疏導(dǎo)：簡(jiǎn)介肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療手段，說(shuō)明介入治療的必要性、先進(jìn)性，方法。④手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、抗菌藥物皮試和碘過(guò)敏試驗(yàn)。介入術(shù)當(dāng)日：①觀察患者病情變化與護(hù)理。②書(shū)寫(xiě)術(shù)后護(hù)理記錄。③臥位的注意事項(xiàng)：穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)12h 以上，穿刺部位加壓包扎 6～8h；飲食的注意事項(xiàng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)清淡易消化的飲食。④用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)。出院當(dāng)日：對(duì)即將出院的患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。

1.3.3滿意度按安徽省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的滿意度調(diào)查表，出院前調(diào)查一次，≥95 分為滿意，<95 分為不滿意；出院后調(diào)查一次，≥90 分為滿意，<90 分為不滿意。

1.3.4情緒反應(yīng)觀察 情緒反應(yīng)按 NCI-CTC 3.0 毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷，分為 0-4級(jí)。比較入院前與介入治療前后的情緒反應(yīng)變重不少于 1 級(jí)，按肯定有關(guān)、可能有關(guān)、可能無(wú)關(guān)、無(wú)關(guān)、無(wú)法判斷五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷。肯定有關(guān)和可能有關(guān)計(jì)為不良反應(yīng)，據(jù)此計(jì)算變化率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用中兩總體方差不等，采用t′檢驗(yàn)，滿意度中由于1≤T<5，采用校正的χ2檢驗(yàn)，情緒不良反應(yīng)采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

見(jiàn)表1，經(jīng)t′檢驗(yàn)，住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用P<0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用校正的χ2檢驗(yàn)，滿意度P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用χ2檢驗(yàn)，情緒不良反應(yīng)P<0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論

原發(fā)性肝癌的病因迄今尚不清楚，根據(jù)臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究，可能與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素及水土等因素有關(guān)，與寄生蟲(chóng)、營(yíng)養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素的關(guān)系尚未完全明了。手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移性肝癌的首選治療方法，但可切除病例僅占10%～25%，大多數(shù)患者因病灶廣泛而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，此時(shí)肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）便成為這類患者的主要治療方法。原發(fā)性肝癌的血供主要由肝動(dòng)脈供血，腫瘤周邊部分有門(mén)靜脈參與供血，與全身化療相比，HAI 可提高腫瘤局部的化療藥物濃度，同時(shí)降低全身循環(huán)中的藥物濃度，提高療效而降低藥物毒性作用，已有多組前瞻性對(duì)照研究證明，HAI 對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的有效率顯著高于全身化療。 前瞻性對(duì)照研究表明，與全身化療相比，HAI 雖然顯著提高了治療的有效率，但未能顯著提高患者的生存率，究其原因主要是由于 HAI 未能有效控制肝外轉(zhuǎn)移的發(fā)生，使得原來(lái)死于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者死于肝外轉(zhuǎn)移。 因此，對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌行 HAI 應(yīng)聯(lián)合全身化療（5-Fu +四氫葉酸）或加大化療藥物的肝動(dòng)脈灌注劑量，以使部分化療藥物因超過(guò)肝臟的清除率而\"溢出\"肝臟進(jìn)入全身循環(huán)，聯(lián)合使用肝臟清除率低的化療藥物，如絲裂霉素（MMC）亦可達(dá)到相同作用。

CNP 作為一種新的質(zhì)量、效益、醫(yī)療管理模式，它的實(shí)施給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)10 年的臨床實(shí)踐，廣大醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)其降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本價(jià)值有了廣泛認(rèn)同，CNP 應(yīng)用已經(jīng)逐漸從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從少數(shù)病種向常見(jiàn)病和多發(fā)病擴(kuò)展，這讓我們對(duì) CNP 的未來(lái)發(fā)展有了更加樂(lè)觀的展望，臨床護(hù)理路徑必將在醫(yī)院的組織架構(gòu)下發(fā)展。CNP 的實(shí)施，減少了不必要的檢查及用藥，從而降低醫(yī)療成本；其規(guī)范的工作流程能培養(yǎng)護(hù)士工作的主動(dòng)性和依從性，護(hù)士與患者的溝通增加，護(hù)士工作的隨意性減少，因而變異也會(huì)減少。盡管我國(guó)的循證護(hù)理發(fā)展相對(duì)較晚，但 CNP 尋求的照護(hù)計(jì)劃應(yīng)是較為高效、適宜的，可以達(dá)到最合適的健康狀態(tài)和患者最大化的利益。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，采用CNP 先進(jìn)的理念和管理方法對(duì)肝癌肝動(dòng)脈介入化療栓塞患者實(shí)施護(hù)理，有利于提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

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編輯/申磊