四肢大血管損傷11例報(bào)告

四肢大血管損傷多發(fā)生在骨折與關(guān)節(jié)脫位，我院收治11例 四肢大血管損傷，大部分為刀刺傷。報(bào)告如下：

1臨床資料

11例中均為男性，年齡19～49歲；損傷原因：刀刺傷7例、鐵板切割傷1例、骨折損傷2例、機(jī)器絞傷1例；受傷后入院時(shí)間30min～2h；入院至手術(shù)時(shí)間20min～1.5h；損傷種類：股靜脈不全斷裂1例、腘動(dòng)靜脈斷裂1例、股深靜脈不全斷裂1例、股動(dòng)靜脈斷裂1例、鎖骨下動(dòng)脈損傷1例、脛前（后）動(dòng)脈斷裂各1例、股動(dòng)脈斷裂1例、旋肱后動(dòng)脈斷裂1例、腋動(dòng)靜脈斷裂1例、肱動(dòng)脈損傷1例。術(shù)中輸血800～3500ml。手術(shù)方式：動(dòng)靜脈修補(bǔ)4例、自體血管移植2例、直接吻合2例、動(dòng)脈結(jié)扎3例；術(shù)后治療與復(fù)查：術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗炎、抗凝、血管解痙、室內(nèi)保溫。彩超與MRA證實(shí)血流再通。治療結(jié)果：10例痊愈，1例死亡。

2討論

早期診斷與治療：血管斷裂會(huì)引起嚴(yán)重的大出血及遠(yuǎn)端肢體的缺血癥狀，若早期處理不當(dāng)不僅會(huì)喪失肢體甚至可危及生命。因此必須引起高度重視，大血管走行部位的開(kāi)放損傷、傷口有搏動(dòng)性出血。動(dòng)脈損傷遠(yuǎn)端皮膚蒼白、發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈減慢或消失、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失；靜脈損傷，遠(yuǎn)端肢體腫脹、青紫、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、毛細(xì)血管充盈快；肢體傷口已無(wú)明顯出血、但局部有大血腫、張力高，患者呈休克狀態(tài)。本組11例在入院時(shí)均有不同程度的休克、四肢發(fā)涼、以傷肢為重、因呈休克狀態(tài)，很難發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈損傷、只能在術(shù)中探查確認(rèn)。應(yīng)立即包扎壓迫止血、抗休克、補(bǔ)液輸血、同時(shí)做手術(shù)準(zhǔn)備。本組死亡1例，因受傷2h后才入院，傷后未行止血包扎、入院時(shí)血壓為零、意識(shí)模糊、隨即意識(shí)喪失、呼吸心跳停止，立即行胸外心臟按壓、氣管插管，約10min心跳恢復(fù)、血壓出現(xiàn)仍偏低，傷口有滲血，立即行手術(shù)探查，見(jiàn)股靜脈不全斷裂，予以修補(bǔ)。術(shù)后患者未蘇醒，入院第3d死亡。分析原因?yàn)榛颊邆笾寥朐簳r(shí)間太長(zhǎng)，休克不可逆轉(zhuǎn)，組織缺血壞死、特別是心腦腎，延誤了搶救時(shí)機(jī)。本組另1例右大腿刀傷患者入院時(shí)休克貌，因傷口無(wú)明顯出血，只做清創(chuàng)處理，傷口痊愈2w出院。2個(gè)月后右大腿傷口周圍高度腫脹，廣泛皮下淤血，彩超股動(dòng)脈顯示不清。血管造影股靜脈影像完態(tài)，考慮股動(dòng)脈損傷遲發(fā)出血，術(shù)中見(jiàn)股動(dòng)脈中下1/3完全離斷。組織水腫粘連嚴(yán)重，遠(yuǎn)端沒(méi)找到，考慮患者刀傷已2個(gè)月且下肢血運(yùn)良好，側(cè)支循環(huán)已建立，故將股動(dòng)脈結(jié)扎，放棄血管移植。還有1例股動(dòng)靜脈完全斷裂患者。110巡警用繩索捆綁止血，迅速送入我院，雖然有些不妥，但它遏制了大出血，為搶救贏得了時(shí)間。在血源緊張的情況下應(yīng)立即多通道輸入生理鹽水，根據(jù)病情最好在30min內(nèi)輸入3000ml液體，在血壓逐漸回升時(shí)應(yīng)立即手術(shù)探查，修復(fù)血管。減少組織缺血斷流時(shí)間。

充分的解剖與顯露，動(dòng)脈損傷后由于體內(nèi)凝血機(jī)制使血栓形成。出血停止。如果不進(jìn)行充分的解剖與顯露。就不能發(fā)現(xiàn)損傷的大血管。本組有4例因無(wú)活動(dòng)出血而未充分解剖與顯露。1例內(nèi)踝上脛后動(dòng)脈斷裂四周后再發(fā)出血行結(jié)扎。1例脛前動(dòng)脈在小腿中上部離斷3w后出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，探查上脛前動(dòng)脈斷裂，遠(yuǎn)端回縮。改變?yōu)閭?cè)臥位，腘窩部切口在腘動(dòng)脈分叉處找到脛前動(dòng)脈離斷，取自體大隱靜脈一部倒置后穿越骨間膜移置吻合口。局部腫脹可由軟組織損傷或靜脈回流障礙引起。但這種腫脹較廣泛，而出血引起的腫脹以血管損傷處為中心向四周擴(kuò)大。本組1例股動(dòng)脈斷裂腫脹在大腿、小腿與足腫脹從未出現(xiàn)。均為動(dòng)脈損傷的較全；在大血管走行的區(qū)域有傷口或貫通可能傷及血管的區(qū)域應(yīng)徹底顯露。本組1例上臂后側(cè)遠(yuǎn)端傷口未貫通、無(wú)明顯出血。傷后清創(chuàng)后放引流管。術(shù)后松止血帶、引流管出血兇猛。立即充氣止血。在上臂前側(cè)另開(kāi)口探查見(jiàn)肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端有一裂口，予以修補(bǔ)。

血管與組織修復(fù)：清創(chuàng)探查時(shí)應(yīng)扎氣囊止血帶，大血管斷裂后向兩端回縮。因此要向兩端游離，使吻合血管在無(wú)張力下進(jìn)行。若為缺損或張力大應(yīng)取大隱靜脈移植。移植時(shí)應(yīng)將大隱靜脈倒置吻合。動(dòng)靜脈吻合順序應(yīng)根據(jù)病情而定。如肢體缺血時(shí)間不長(zhǎng)，最好先吻靜脈，這樣在接通動(dòng)脈后可減少血液流失；若缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)先吻合動(dòng)脈，以盡早緩解組織缺氧狀況，若行血管移植，在吻合血管前，要觀察兩端的口徑大小，口徑一致是吻合成功的重要條件?？捎醚軘U(kuò)張法或?qū)⒖趶叫〉囊欢思舫尚笨?，使兩端口徑基本一致。以間斷縫合為宜。吻合血管動(dòng)作要精細(xì)、且勿損傷血管內(nèi)膜，以避免血栓形成。吻合再通后若出血活躍，應(yīng)加針縫合?；蛴弥寡啿辑h(huán)繞壓迫即可止血。血管再通后肌肉應(yīng)以腸線褥式縫合。按層次不留死腔。警惕肌肉壞死。本組未發(fā)生感染和肌肉壞死。術(shù)中應(yīng)不時(shí)的用肝素水沖洗血管病腔（一般不用抗凝劑）若血管痙攣可用罌粟堿液沖洗，再通后血管充盈搏動(dòng)良好。

術(shù)后處理：術(shù)后將患肢石膏外固定使血管處松弛位?？鼓齽?000單位每12h 1次皮下注射。本組1例術(shù)后患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫低。用尿激酶50萬(wàn)單位日一次靜點(diǎn)。共用5d。皮溫恢復(fù)正常。常規(guī)給抗生素、血管解痙劑、罌粟堿。應(yīng)密切觀察遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)，若發(fā)生血管危象應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，糾正酸中毒與離子紊亂。

編輯/孫杰