羊膜移植治療嚴(yán)重角膜疾病的療效和護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 觀察羊膜移植治療嚴(yán)重角膜疾病的療效并總結(jié)護(hù)理體會(huì)。方法 嚴(yán)重角膜疾病患者38例40眼行羊膜移植后觀察植片愈合情況及視力變化。結(jié)果 術(shù)后羊膜植片貼覆愈合情況良好，并于術(shù)后2w左右逐漸溶解脫落，角膜透明度改善或潰瘍愈合，視力明顯改善。結(jié)論 羊膜成本低，來源廣，可成為一種治療嚴(yán)重角膜疾病的新手段。

關(guān)鍵詞：羊膜移植；嚴(yán)重角膜疾??；療效；護(hù)理體會(huì)

角膜疾病是主要的致盲眼病之一。嚴(yán)重的角膜疾病常需要板層或全層（穿透性）角膜移植，但角膜供體來源極其有限，影響角膜疾病的及時(shí)治療，甚至喪失時(shí)機(jī)；且角膜移植手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后還有可能發(fā)生移植排斥等不良反應(yīng)，影響手術(shù)效果。羊膜移植術(shù)（簡稱AMT）人類胎盤羊膜因抗原性低，能促進(jìn)眼表上皮化，減輕炎癥反應(yīng)，抑制纖維組織增生，抑制新生血管形成，有效促進(jìn)結(jié)膜，角膜缺損.創(chuàng)面上皮及創(chuàng)口愈合，恢復(fù)角膜透明性，提高視力，且羊膜材料易獲得，彌補(bǔ)了角膜來源的短缺，為實(shí)施穿透性角膜移植創(chuàng)造了條件。我院眼科自1999年起采用了羊膜移植治療嚴(yán)重角膜疾病，取得初步療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我院眼科自2013年1月～2014年1月共收治嚴(yán)重角膜疾病患者38例共40眼，其中大泡性角膜病變7例，化學(xué)燒傷致角膜嚴(yán)重渾濁10例，各種原因引起的角膜潰瘍21例23眼，其中男性24例26眼，女性14例14眼，年齡在8～69歲，平均年齡為39.7歲。

1.2眼部檢查 視力均在眼前手動(dòng)至0.1之間，角膜上皮脫落，角膜水腫混濁，眼后節(jié)情況窺不到。

1.3新鮮羊膜的制備與保存 羊膜取自剖腹產(chǎn)或順產(chǎn)無菌接生的新鮮胎盤，產(chǎn)前母體必須經(jīng)過血清學(xué)檢測，排除含有人類免疫缺陷性病毒（HIV），乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV）及梅毒感染，產(chǎn)道無淋菌，衣原體感染。在無菌操作下，用無菌生理鹽水沖洗胎盤表面的血跡，然后用1：2000單位的慶大霉素浸泡5～10min，分離羊膜將其上皮基底朝上，平鋪在無細(xì)菌的手術(shù)用粘貼敷料上，剪成4cm×4cm大小的組織塊，置于內(nèi)裝3mL消毒純甘油的羊膜容器中，24h取出羊膜片，轉(zhuǎn)移到第2個(gè)盛有甘油的小瓶中，封閉瓶口后置于4℃冰箱保存，使用時(shí)取出羊膜，用生理鹽水沖去甘油，在用1：2000單位的慶大霉素生理鹽水溶液浸泡30min后使用.

1.4移植手術(shù)方法 手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，眼局部麻醉后，沖洗淚道結(jié)膜囊，用顯微剪或刀片去除壞死脫落的結(jié)膜和角膜組織，用生理鹽水或含抗生素溶液沖洗剖切的創(chuàng)面，取與創(chuàng)面同形稍大的新鮮制備的人羊膜，上皮面朝上，基底面朝下平整的覆蓋在角膜及球結(jié)膜表面，剪除多余部分，8-0號(hào)的可吸收縫線沿角膜緣1mm處間斷縫合。球結(jié)膜損傷者，可用雙層羊膜覆蓋在球結(jié)膜上下穹隆處縫合，必要時(shí)眼片固定，防止瞼球粘連。術(shù)畢涂氧氟沙星眼膏，常規(guī)繃帶加壓包扎術(shù)眼。

1.5觀察指標(biāo) 手術(shù)前后觀察記錄角膜，眼內(nèi)情況，視力及羊膜植片變化，視力記錄以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表為標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后羊膜植片與病變部位貼覆佳，并于術(shù)后2w左右逐漸溶解脫落，角膜透明度改善或潰瘍逐漸愈合，視力明顯改善。手術(shù)前和手術(shù)后的視力對(duì)比，見表1。

2.2術(shù)前護(hù)理

2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 有高血壓，心臟病和糖尿病的患者要對(duì)癥治療，如有凝血功能障礙者經(jīng)內(nèi)科治療改善后才能手術(shù)，以減少術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面出血，提高手術(shù)成功率。告知患者戒煙戒酒，進(jìn)食高蛋白，高維生素，纖維素含量豐富的食物，以保持大便通暢預(yù)防便秘。并注意保暖，避免受涼引起感冒和上呼吸道感染。為了減少結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌生長繁殖，預(yù)防術(shù)后感染可在術(shù)前3d抗生素眼藥水滴眼；4次/d。術(shù)前1d剪眼毛，沖洗結(jié)膜囊，向患者詳細(xì)講解術(shù)中如何配合并教會(huì)其抑制咳嗽和打噴嚏的方法，即舌尖頂壓上腭，作吞咽動(dòng)作或用手指壓人中穴，以免影響術(shù)中操作。術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥，保證休息和睡眠。局麻患者術(shù)晨進(jìn)半流質(zhì)飲食，全麻患者術(shù)前禁食水4～6h，手術(shù)日晨用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，無菌敷料覆蓋并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉醫(yī)囑。高眼壓者，按醫(yī)囑給予20%的甘露醇250mL靜脈滴注，或給予鎮(zhèn)靜劑魯米那100mg肌肉注射。按標(biāo)準(zhǔn)制備羊膜備用，核查各項(xiàng)術(shù)前檢查是否完善。

2.2.2?？谱o(hù)理 用通俗易懂的語言向患者介紹角膜疾病的發(fā)生發(fā)展，藥物治療的作用，副作用，堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥的重要性，擅自停止用藥或減量對(duì)治療效果的影響等。簡述羊膜移植術(shù)的目的，方法，羊膜的作用及羊膜移植術(shù)的先進(jìn)性。詳細(xì)介紹術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)中配合要點(diǎn)及注意問題，術(shù)后反應(yīng)及解決辦法，重點(diǎn)講解羊膜軟化與人眼的分泌物相似，不要輕易揉搓，注意勿將羊膜當(dāng)成部分分泌物擦掉。指導(dǎo)患者及家屬觀察羊膜溶解的表現(xiàn)，當(dāng)羊膜修復(fù)創(chuàng)面上皮化完成時(shí)，羊膜溶解是正常現(xiàn)象。

2.2.3心理護(hù)理 由于角膜組織中有大量的神經(jīng)末梢分布，嚴(yán)重的角膜疾病患者大多數(shù)比較痛苦，而且有的已多次手術(shù)，效果常不理想，故消極態(tài)度。部分患者可能由于擔(dān)心羊膜傳染疾病或發(fā)生排斥反應(yīng)，植片脫落致手術(shù)失敗或術(shù)后外形不佳影響美觀等，針對(duì)這些情況，向患者介紹手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)及相關(guān)資料和照片，讓已做過手術(shù)的患者親自說教，使其減輕焦慮和恐懼，樹立信心，主動(dòng)配合手術(shù)治療。

2.3術(shù)中護(hù)理 羊膜移植重建須在顯微鏡下施行，護(hù)士應(yīng)按顯微外科術(shù)的常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，術(shù)中需要提供合適的羊膜和配備各種精細(xì)的顯微器械，縫線，針等。同時(shí)要保證一切在無菌狀態(tài)下進(jìn)行，否則植片難以成活。術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛時(shí)要及時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理和安慰患者，術(shù)畢涂泰利必妥眼膏，包扎術(shù)眼。

2.4術(shù)后觀察及護(hù)理

2.4.1術(shù)后病情觀察 術(shù)后要密切觀察羊膜植片的生長，貼附情況，是否植片下積血或積液，觀察植片的顏色，光澤，上皮是否完整，有無新生血管長入，植片是否感染，糜爛，溶解等。若植片成活，術(shù)后5～12d可見結(jié)膜血管向羊膜緣長入，但中央保持無血管區(qū)。新生上皮由角膜緣上皮片及周圍健康結(jié)膜向羊膜植片增植，移行，覆蓋重建的眼表面，植片與創(chuàng)面貼合平整。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向主管醫(yī)生匯報(bào)以便及時(shí)，準(zhǔn)確地作出相應(yīng)的處理，減少術(shù)后并發(fā)癥。白天用含糖皮質(zhì)激素的抗菌素眼液滴眼，4次/d，約3w后逐漸減量停藥。對(duì)眼部進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)，一定要做到輕巧，準(zhǔn)確無誤，盡量減少疼痛。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，認(rèn)真做好查對(duì)制度。滴眼藥水時(shí)勿將藥液直接滴在植片上，預(yù)防生長的植片上皮因磨擦而脫落。晚上涂眼藥膏時(shí)，對(duì)淚液分泌功能差者，需加用人工淚液和保護(hù)營養(yǎng)上皮的滴眼液。護(hù)士應(yīng)注意不要誤將羊膜當(dāng)成分泌物擦掉。如果發(fā)現(xiàn)羊膜脫落不見，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.4.2眼部其他情況的觀察 術(shù)后每天換藥，觀察眼部敷料的氣味及滲血，滲液情況，敷料滲濕，松脫應(yīng)及時(shí)更換。注意眼部分泌物的性狀，顏色和氣味，膿性分泌物提示微生物感染。觀察眼部運(yùn)動(dòng)情況，嚴(yán)重瞼球粘連者術(shù)前眼球轉(zhuǎn)動(dòng)都受到限制，術(shù)后能形成足夠深的穹窿部，眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)不受限制。

2.4.3術(shù)后生活護(hù)理 囑患者臥床休息，減少頭部活動(dòng)，避免碰撞和揉搓術(shù)眼。羊膜移植術(shù)后第1d滴眼藥時(shí)，護(hù)士要消毒雙手，滴眼藥時(shí)不壓迫眼球，藥瓶口不接觸角膜及植片。指導(dǎo)患者不要進(jìn)食較硬食物，多食易消化，纖維素多，高維生素類食物。術(shù)后繃帶包扎雙眼24～48h，以減少眼球活動(dòng)，避免羊膜移植片下出血，確保植片植樹床貼附，有利于羊膜移植片的生長和切口的愈合，但給患者特別是原來只一眼有視力的患者生活上帶來諸多不便，因此，要向患者說明雙眼繃帶包扎的重要性。護(hù)士及護(hù)工應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，做好基礎(chǔ)護(hù)理，照顧患者的飲食起居，盡量滿足患者需要，減少包扎雙眼帶來生活上的不便。

2.4.4術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 如果出現(xiàn)羊膜貼附不良和上皮再生不良，主要與術(shù)中植床不平整，殘留瘢痕壞死及羊膜下積血，積液有關(guān)。此時(shí)加壓包扎，臥床休息，囑患者眼球少活動(dòng)，勿用力擠眼，加強(qiáng)生活護(hù)理，以解除患者的后顧之憂。術(shù)后高眼壓可能與術(shù)后局部滴用類固醇類藥物有關(guān)，應(yīng)逐漸減少滴眼次數(shù)和滴眼濃度，口服乙酰唑胺，直到眼壓恢復(fù)正常。角膜基質(zhì)變薄，角膜潰瘍及角膜穿孔患者若羊膜早期脫落應(yīng)再行羊膜移植術(shù)。因?yàn)橹挥欣醚蚰ひ浦泊娌∽兘悄ぶ亟ㄑ郾?，才能為二期角膜移植爭取機(jī)會(huì)。羊膜中含有抑制細(xì)胞因子表達(dá)和調(diào)節(jié)角膜細(xì)胞凋亡的成分，可避免誘發(fā)角膜基質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維的過度增生及新生血管的形成，從而抑制局部炎癥反應(yīng)，阻止新生血管形成及原病灶區(qū)瘢痕化，所以羊膜如提前脫落，則達(dá)不到治療目的，應(yīng)行移植手術(shù)。

2.4.5對(duì)術(shù)后并發(fā)癥患者的護(hù)理 一些患者通過一次羊膜移植不能有效地控制缺損面的擴(kuò)大并修復(fù)創(chuàng)面，需二次或反復(fù)多次行羊膜移植，但患者大多難以接受，常表現(xiàn)為煩躁，多疑，情緒低落，渴望治療后早日康復(fù)，又擔(dān)心再次手術(shù)不能達(dá)到預(yù)期的療效，因而存在畏懼及對(duì)再次手術(shù)的不信任心理，從而不主動(dòng)配合治療。針對(duì)患者的這些情況，首先做好患者家屬的思想工作，取得家屬的信任和配合，再讓家屬去安慰說服患者，并安排多聽音樂，給予舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境。同時(shí)采用心理支持療法，通過詳細(xì)、熱情、耐心地解釋病情及說明再次手術(shù)的原理及必要性，讓做此類手術(shù)的患者親自說明，幫助患者解除疑慮，使患者體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員從患者的利益出發(fā)的，從而使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信賴感，以平和的心態(tài)，積極配合手術(shù)治療。

2.5出院后的健康指導(dǎo) 交待患者注意用眼衛(wèi)生，保持眼部清潔，防止眼部感染。加強(qiáng)眼部自我防護(hù)意識(shí)，外出戴防護(hù)鏡，以免灰塵進(jìn)入眼睛。防止眼球碰撞，勿用力揉眼，擦眼睛時(shí)用力輕柔，勿將羊膜植片誤為分泌物擦掉。囑咐其3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，注意休息，勿過度用眼，減少眼瞼活動(dòng)，防止眼睛疲勞和充血。向患者說明術(shù)后定期復(fù)診的重要性。一般出院后第1個(gè)月到門診復(fù)診1次/w。第2個(gè)月1次/2w，第3個(gè)月每月1次，以后遵醫(yī)囑復(fù)診。如果出現(xiàn)眼部異物感，分泌物多，眼睛紅痛，視物模糊或視力下降等，應(yīng)立即就診。羊膜植片縫線一般在術(shù)后20d左右予以拆線，穹窿部吊線一般在術(shù)后14d拆除。不能過早拆線，以免影響穹窿部的形成。訓(xùn)練患者及家屬正確滴眼藥水和涂眼藥膏的方法，根據(jù)患者情況，制定用藥指導(dǎo)，應(yīng)用激素眼藥水時(shí)，要按醫(yī)囑執(zhí)行，同時(shí)要進(jìn)行藥物副作用的宣教，預(yù)防并發(fā)癥如激素性青光眼的發(fā)生。適當(dāng)增加營養(yǎng)多吃水果、蔬菜、保持大便通暢。提醒患者注意生活規(guī)律，保證充足睡眠，防止眼睛過度疲勞。

3討論

羊膜是胎盤的最內(nèi)層，具有基底層，膠原層及其下基膜和一層上皮。羊膜有抗粘連，抗纖維，抗菌，傷口保護(hù)，減輕疼痛和促進(jìn)上皮化作用，還具有缺乏免疫原性的特點(diǎn)。其抗纖維作用機(jī)制在于抑制和阻止成纖維細(xì)胞增殖，下調(diào)轉(zhuǎn)移生長因子β（TGF-β），而TGF-β則是傷口愈合過程中成纖維細(xì)胞活性的標(biāo)志。羊膜還可作為解剖性屏障，隔開具有潛在粘連性的表面。另外由于其上皮可產(chǎn)生多種生長因子，基底膜可促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移并加強(qiáng)基底上皮細(xì)胞的粘附及促進(jìn)上皮分化等。近年來羊膜已被廣泛應(yīng)用于眼表疾病的治療及眼表的重建，結(jié)膜囊成形，義眼座包裹和抗青光眼手術(shù)中。我們應(yīng)用羊膜移植治療嚴(yán)重角膜疾病38例40眼，通過精心的手術(shù)和護(hù)理，術(shù)后羊膜植片與病變部位貼覆佳，并與術(shù)后2w左右逐漸溶解，角膜透明度改善或潰瘍愈合，視力改善明顯論術(shù)后術(shù)眼觀察與護(hù)理尤為重要。

綜上所述，羊膜成本低，來源廣，能夠有效治療嚴(yán)重角膜疾病。

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編輯/申磊