院內(nèi)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

摘要：目的 探討院內(nèi)肺部感染的致病因素，分析相危急生命的相關(guān)因素，總結(jié)有效的護(hù)理對(duì)策，降低肺部感染的發(fā)生率和死亡率。方法 采用回顧性分析法，調(diào)查分析了2008年3月～2013年3月接收腹部手術(shù)、腦出血、神經(jīng)內(nèi)科住院、四肢固定術(shù)病例共計(jì)617份，其中257份院內(nèi)肺部感染病例（腹部手術(shù)49.8%、腦出血27.2%、神經(jīng)內(nèi)科住院19.9%、四肢固定術(shù)3.1%）和360例肺部未感染病例（四肢固定術(shù)45.3%、神經(jīng)內(nèi)科住院21.3%、腦出血17.4%、腹部手術(shù)16.0%），統(tǒng)計(jì)了并比較了造成院內(nèi)肺部感染的主要因素。結(jié)果 感染組大腸埃希菌檢出率為54.3%、克雷伯氏菌檢出率為51.2%、銅綠假單胞菌檢出率為34.6%；非感染組大腸埃希菌檢出率為9.3%、銅綠假單胞菌檢出率為5.8%、克雷伯氏菌檢出率為5.4%。結(jié)論 院內(nèi)肺部感染的病原菌主要為革蘭陰性菌（大腸埃希菌、克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌等），感染途徑主要為口咽部吸入細(xì)菌、麻醉插管或呼吸機(jī)及被污染的霧化吸入液帶入，因此控制手術(shù)室內(nèi)院內(nèi)感染主要通過(guò)基礎(chǔ)硬件設(shè)施投入和手術(shù)室操作流程優(yōu)化。

關(guān)鍵詞：院內(nèi)肺部感染；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對(duì)策

院內(nèi)肺部感染是最為常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)途徑的感染方式，能夠?qū)е聝?nèi)外科患者嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥，由于感染源較為隱蔽，可能來(lái)自于醫(yī)務(wù)人員手或病室空氣等常規(guī)途徑，往往被醫(yī)生及患者家屬忽視，可謂是防不勝防，如腹部手術(shù)后極易發(fā)生肺部感染，發(fā)生率約為8%～25%，致死率約為10%～20%。因此，院內(nèi)肺部感染嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。又如腹部手術(shù)后，外部空氣未經(jīng)過(guò)生物學(xué)過(guò)濾系統(tǒng)直接進(jìn)入人體，病原菌極易侵入體內(nèi)，并隨體液循環(huán)進(jìn)入各個(gè)器官，最先受感染的就是在肺部，因腹部手術(shù)造成肺部感染的發(fā)病率為13%～28%，致死率為14%～19%。因此，研究分析院內(nèi)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素顯得尤為重要[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧調(diào)查了石河子142團(tuán)醫(yī)院2008年3月～2013年3月共計(jì)257份院內(nèi)肺部感染病例，其中男性患者136例（52.9%），女性患者121例（47.1%），患者年齡在18～71歲，平均年齡（53.7±4.2）歲，18～30歲患者56例（21.8%），31～50歲患者78例（30.4%），51～71歲患者123例（47.8%）?；颊咦≡浩陂g接收必要的手術(shù)治療分別為腹部手術(shù)49.8%、腦出血27.2%、神經(jīng)內(nèi)科住院19.9%、四肢固定術(shù)3.1%。257份院內(nèi)肺部感染病例為感染組，另外統(tǒng)計(jì)了未感染病例360份，其中男性患者197例（54.7%），女性患者163例（45.3%），患者年齡在20～73歲，平均年齡（52.8±4.6）歲，18～30歲患者102例（28.3%），31～50歲患者113例（31.4%），51～72歲患者145例（40.3%）。非感染組中四肢固定術(shù)45.3%、神經(jīng)內(nèi)科住院21.3%、腦出血17.4%、腹部手術(shù)16.0%。兩組之間年齡性別等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)本院接收治療的所有病例的病史、過(guò)敏史進(jìn)行詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)并記錄，對(duì)每位患者進(jìn)行全面體格健康檢查，本院常規(guī)的檢查方法有以下幾項(xiàng)：①血常規(guī)檢查；②影像學(xué)檢查包括胸部X線正側(cè)位平片、氣管內(nèi)窺鏡檢查；③活檢取樣，對(duì)樣本進(jìn)行病理檢查。特殊檢查包括病原菌分析：①氣管深部痰標(biāo)本取樣時(shí)使用一次性密閉性吸痰管吸取，將樣本于1h內(nèi)送外院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)；②創(chuàng)傷表面分泌物采集時(shí)使用一次性無(wú)菌棉簽擦拭分泌物，放入滅菌試管中，采集時(shí)注意標(biāo)本采集前應(yīng)用滅菌生理鹽水將棉棒浸濕，擦拭部位是正常皮膚與創(chuàng)面交界處，棉簽插入試管時(shí)不得其它任何物體發(fā)生接觸，在1h內(nèi)送外院微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)[2]。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)1998年制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷指南》記錄，院內(nèi)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①自住院48h后有持續(xù)性咳嗽或咳痰，表現(xiàn)出明顯的呼吸道癥狀，并伴有膿液性狀痰；②胸悶或胸部有不適甚至疼痛；③體溫高于正常值；④肺部實(shí)變表征，或有濕羅音；⑤經(jīng)X線胸透檢查可見(jiàn)片狀、斑狀浸潤(rùn)陰影，或間質(zhì)性狀特性變化，入院一段時(shí)間后的X線胸透結(jié)果較之前有明顯的炎性病變；⑥對(duì)痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可以分離出致病菌。對(duì)于患者出現(xiàn)以上①至⑥中任何一項(xiàng)癥狀，加上⑤或⑥列出癥狀，可以判定為肺部感染[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用？字2檢驗(yàn)P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 致病菌檢測(cè) 感染組病原菌檢出率為95.7%，其中大腸埃希菌檢出率為54.3%、克雷伯氏菌檢出率為51.2%、銅綠假單胞菌檢出率為34.6%；非感染組病原菌檢出率為11.8%，其中大腸埃希菌檢出率為9.3%、銅綠假單胞菌檢出率為5.8%、克雷伯氏菌檢出率為5.4%。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)臨床知識(shí)及單因素分析結(jié)果，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)一步行多因素非條件Logistic回歸模型分析，結(jié)果表明感染組病原菌檢出率顯著高于非感染組（P>0.05），各個(gè)主要病原菌大腸埃希菌、克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌的感染組檢出率也顯著高于非感染組（P>0.05）。

3討論

3.1危險(xiǎn)因素分析

3.1.1外部因素 肺手術(shù)后肺部感染致病菌有細(xì)菌、真菌、衣原體、立克次體等，以細(xì)菌的危害最大，其中革蘭陰性菌最為常見(jiàn)，例如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌。院內(nèi)肺部感染致病菌的途徑主要包括：①經(jīng)口鼻部吸入未被過(guò)濾細(xì)菌，引起感染；②麻醉插管或呼吸機(jī)及被污染的霧化吸入液帶入；③肺外感染灶的血行感染。分析其原理是正常的人體生理結(jié)構(gòu)中呼吸道分泌物會(huì)粘附空氣病原菌，再經(jīng)過(guò)氣管或支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射而排出體外，這樣既保持了呼吸道通暢，又能夠達(dá)到清除病原菌的效果，即使病原菌進(jìn)入身體，還有天然的免疫保護(hù)屏障可以殺滅剩余的少量細(xì)菌，包括體液免疫和細(xì)胞免疫，氣管插管破壞纖毛運(yùn)動(dòng)，抑制咳嗽反射，減弱細(xì)菌清除能力；長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管也使局部黏膜充血水腫、壞死，增加了病菌侵入的幾率。手術(shù)中對(duì)肺組織造成的擠壓，使肺部免疫力下降，間接促進(jìn)了細(xì)菌繁殖，加重了肺部感染的癥狀的[3]。

3.1.2 內(nèi)部因素 患者方面的因素包括以下幾點(diǎn)：①年齡：年齡愈大，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率愈高，大于65歲的患者發(fā)病率顯著上升；②吸煙：長(zhǎng)期吸煙會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷呼吸道內(nèi)表面的的纖毛運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致氣管內(nèi)清除細(xì)菌的能力下降，調(diào)查結(jié)果顯示吸煙者肺部感染發(fā)生率較不吸煙者高6倍；③營(yíng)養(yǎng)條件差或免疫抑制劑使用者的機(jī)體免疫系統(tǒng)衰竭，抵抗病原菌能力下降，增加了術(shù)后肺部感染的可能性；④某些慢性肺部疾患的存在，特別是有術(shù)前肺功能差的患者，術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能大大增加；⑤術(shù)前行大劑量放療者，對(duì)免疫器官的損傷是大面積的，幾乎摧毀了機(jī)體免疫系統(tǒng)；⑥術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間，特別是平臥位時(shí)間長(zhǎng)易促發(fā)肺部感染[4]。

3.2護(hù)理對(duì)策

3.2.1重視院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，注重醫(yī)護(hù)人員清潔 保持室內(nèi)整潔和空氣清潔，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持室溫18～20℃，濕度50～70%，降低病原菌滋生條件，進(jìn)行空氣消毒2次/d，定期檢測(cè)空氣消毒效果。合并肺部感染的患者應(yīng)設(shè)立單人病房，防止交叉感染。嚴(yán)格控制陪客及探視人員，減少人員進(jìn)出，減少外來(lái)塵埃。探視人員應(yīng)當(dāng)穿隔離衣，戴口罩和帽子，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離。醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)采取一切必要措施，保持呼吸道通暢，及時(shí)徹底清除呼吸道分泌物、堵塞物及血液。尤其對(duì)那些呼吸困難、呼吸道內(nèi)分泌物較多的患者，或預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)，近期不能很快清醒，痰液不易吸出的患者作預(yù)防性氣管切開(kāi)，便于清除呼吸道分泌物，保證有效氣體交換量。

3.2.2 治療患者基礎(chǔ)疾病，改善身體健康狀況 積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，提高患者的免疫力，尤其是老年患者均存在不同程度的免疫功能減退，糖尿病 高血壓冠心病為多見(jiàn)，調(diào)查顯示合并糖尿病患者更易繼發(fā)院內(nèi)肺部感染，因此積極治療基礎(chǔ)疾病，并應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者的保護(hù)支持治療，通過(guò)食管或靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)免疫的藥物，以提高患者的抵抗力，降低院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率和死亡率[2]。

3.2.3 加大硬件設(shè)施投入，優(yōu)化手術(shù)操作流程 通過(guò)建造隔離病房，設(shè)置專(zhuān)門(mén)通道，防止傳染性病原菌的交叉感染。加大資金投入，購(gòu)買(mǎi)一次性痰液吸管、呼吸機(jī)導(dǎo)管等醫(yī)療耗材，減少因設(shè)施清洗消毒不完全帶來(lái)的交叉感染。住院部患者個(gè)人用品\"進(jìn)院購(gòu)買(mǎi)，出院銷(xiāo)毀\"，防止病原菌被帶出醫(yī)院，危害他人。如果條件允許，可以增設(shè)房間消毒設(shè)備，如紫外、臭氧消毒機(jī)，增設(shè)空氣凈化設(shè)備，防止霧霾中可吸入性顆粒對(duì)肺部損傷和其中所攜帶的病原菌?？偠灾?，我院近3年主要接收了腹部手術(shù)、腦出血、神經(jīng)內(nèi)科住院、四肢固定術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)控制感染主要通過(guò)硬件設(shè)施投入和手術(shù)室工作流程優(yōu)化上。

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編輯/申磊