高血壓糖尿病診治進展

摘要：高血壓、糖尿病均是我國臨床常見病、多發(fā)病，作為同源性疾病它們并發(fā)時，即稱為高血壓糖尿病，患者危險系數(shù)也隨之成倍增加，?？砂l(fā)生血管、腎臟、心、腦等嚴重并發(fā)癥。臨床對高血壓誘發(fā)糖尿病的機制雖未有定論，但與胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、降壓藥物應(yīng)用不當(dāng)、血壓控制不當(dāng)、基因連鎖等有關(guān)已有共識。若高血壓患者存在年齡>40歲、肥胖、吸煙、絕經(jīng)后女性等心血管危險因素，必須同時測量血壓及空腹血糖；對于可疑患者，還應(yīng)進一步行餐后血糖或口服葡萄糖耐量試驗，以便及早發(fā)現(xiàn)并處理糖代謝異常。藥物治療是高血壓糖尿病的主要治療方法，且應(yīng)以糾正原發(fā)病為主，故應(yīng)從控制血壓抓起，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、鈣離子通道阻滯劑等為目前常用的降壓類藥物；對于合并早期糖尿病，且無風(fēng)險事件者，可考慮先口服降糖藥，如雙胍類、格列酮類等，以改善胰島素抵抗。

關(guān)鍵詞：高血壓糖尿??；流行病學(xué)；發(fā)病機制；診斷及治療

隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇，高血壓（hypertension）、糖尿病（diabetes）等常見疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]。它們作為同源性疾病，在發(fā)病機制、相互影響、危害性等方面均存在共通性[2]，因此，在高血壓患者中，部分常伴有糖尿??；在糖尿病患者中，部分也伴有高血壓。而當(dāng)這兩種疾病并發(fā)時，即稱為高血壓糖尿病（hypertension and diabetes），患者危險系數(shù)也隨之成倍增加，不僅病情加劇，也可產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如腎功能疾病、心臟病等[3]，從而導(dǎo)致患者致殘率、致死率增加。為了改善高血壓糖尿病患者預(yù)后，本文就此疾病的流行病學(xué)、發(fā)病機制、診治手段等做了一綜述，以期為臨床提供一些指導(dǎo)。

1高血壓糖尿病的流行病學(xué)

1.1概念 高血壓是在靜息狀態(tài)下，動脈收縮壓（systolic pressure）≥140mmHg和（或）舒張壓（diastolic pressure）≥90mmHg，且常伴有血管、腎臟、心、腦等器官的器質(zhì)性或功能性改變[4]，可能引發(fā)糖尿病、冠心病、腎臟疾病、腦中風(fēng)、周圍動脈疾病等，但其發(fā)病機制尚未明確。糖尿病是指由胰島素抵抗（insulin resistance）、胰島功能減退等，引發(fā)糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝紊亂的臨床綜合征，?？刹l(fā)高血壓、糖尿病腎病、眼病、心腦血管疾病等，其危害幾乎遍及全身各器官[5]。

1.2現(xiàn)狀 我國屬于全球高血壓、糖尿病發(fā)生率相對高且增長快的國家之一。據(jù)統(tǒng)計，全球10億高血壓患者中，中國約占2億人次，而全球死于血壓升高的710萬人中，中國約占150萬人次；我國糖尿病發(fā)病率約為10%，而患病人數(shù)已從3980萬（2007年）增至9240萬（2011年）[6]。西班牙多中心研究報道，高血壓人群的糖代謝異常、糖尿病發(fā)生率約為69.3%、24.8%；我國正常血壓人群、高血壓人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險分別為6.54%、19.01%，后者風(fēng)險明顯高；而糖尿病患者中，伴高血壓者也占有46.4%[6，7]。因此，臨床制定了\"高血壓-糖尿病鏈\"的新概念[8]。

2高血壓誘發(fā)糖尿病的可能機制

2.1胰島素抵抗 臨床報道，高血壓與葡萄糖不耐受（糖耐量減退、非胰島素依賴糖尿?。┟芮邢嚓P(guān)，且獨立于性別、年齡、肥胖、降壓藥物等影響因素之外，提示胰島素抵抗可能是上述關(guān)系的紐帶；較之正常血壓人群，無論高血壓患者經(jīng)治療與否，均存在胰島素抵抗，且其空腹及餐后血胰島素水平明顯高，也獨立于葡萄糖不耐受、年齡、肥胖、降壓藥物等影響因素之外，提示由胰島素抵抗引發(fā)的高胰島素血癥普遍存在，均說明高血壓患者的胰島素抵抗可能誘發(fā)糖代謝異常[9]。胰島素抵抗，可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促進腎小管對Na的重吸收，致使水、Na潴留，進而使血管舒張（由胰島素介導(dǎo)）降低，血壓升高。

2.2腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 高血壓群體的腎素-血管緊張素系統(tǒng)普遍處于高度激活狀態(tài)，而作為高血壓疾病進展關(guān)鍵因素，高水平血管緊張素Ⅱ可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；可損傷血管內(nèi)皮細胞功能，促使血管收縮，使生長因子（胰島素樣）對毛細血管、肌肉的作用減弱，進而發(fā)生胰島素抵抗；還可通過抑制脂聯(lián)素分泌，降低胰島素增敏性[10]；另外，醛固酮（異常增高）也與糖代謝紊亂有關(guān)，可能與低鉀血癥，使得胰島素分泌受損、敏感性下降；胰島素受體底物-1表達減少，使胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受干擾；醛固酮與鹽皮質(zhì)激素（胞漿內(nèi)）結(jié)合產(chǎn)生某些基因組或非基因組，與胰島素間可能存在交叉感染，進而誘發(fā)胰島素抵抗等有關(guān)。

2.3降壓藥物應(yīng)用不當(dāng) 對于高血壓患者，降壓藥物應(yīng)用不當(dāng)也可引發(fā)糖代謝紊亂，這可能與血管狀態(tài)（收縮/舒張）與胰島素敏感性有一定關(guān)系相關(guān)，血管收縮可使胰島素敏感性下降，反之可抑制這一作用。目前臨床公認，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可通過拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，增加胰島素敏感性[11]；鈣通道阻滯劑在擴張血管同時，也會興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，對胰島素抵抗的發(fā)展幾乎無影響；而β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑，卻會加劇胰島素抵抗。

2.4血壓控制不當(dāng) 有研究顯示，在單純收縮壓或舒張壓未被控制的男性患者中，兩組發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險基本相似；而在女性患者中，兩組發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險有異，前者僅與年齡有關(guān)，后者卻與胰島素抵抗等代謝因素有關(guān)，提示女性高血壓患者舒張壓未能控制更易發(fā)生糖代謝異常，說明血壓控制不當(dāng)也可促使糖代謝異常。

2.5基因連鎖 許多疾病與基因遺傳相關(guān)，如高血壓、糖尿病等，而調(diào)節(jié)糖類、脂肪類代謝的一些基因也是高血壓候選基因，尤其部分連鎖基因位點變異，還可能與高血壓糖尿病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。例如，醛固醇的合成酶基因，其部分位點發(fā)生多態(tài)性改變，不僅能使血醛固酮水平改變，也與血糖變化有一定關(guān)系，這可能與醛固酮能夠調(diào)節(jié)β細胞功能及胰島素敏感性相關(guān)[12]。

3高血壓糖尿病的診斷及治療

3.1診斷 高血壓是在靜息狀態(tài)下，動脈收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。若患者存在年齡>40歲、肥胖、吸煙、絕經(jīng)后女性等心血管危險因素，必須同時測量血壓及空腹血糖。早在上世紀80年代，臨床已報道，血壓介于140～159/90～94mmHg者已有明顯代謝綜合征表現(xiàn)，較之血壓正常者，其血糖指標(biāo)（血糖、胰島素水平）、血脂指標(biāo)（甘油三脂、總膽固醇）、腰臀比值等均有顯著性差異，提示在高血壓早期就已存在代謝異常。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2007年已建議，將空腹血糖受損診斷標(biāo)準從6.1～7.0mmol/L降至5.6～7.0mmol/L，還需結(jié)合腰圍、體重指數(shù)、血脂、24h尿微量白蛋白等，以便及早發(fā)現(xiàn)異常。

對于可疑患者，進一步行餐后血糖或口服葡萄糖耐量試驗，由于餐后2h血糖不同時間、情況下有較大變異度，故應(yīng)在3個月內(nèi)的不同時間點，測三次取平均值。有研究指出，對心血管類并發(fā)癥的發(fā)生，餐后高血糖較空腹高血糖更具臨床意義。臨床報道[13]，對于空腹血糖正常的高血壓患者行口服葡萄糖耐量試驗發(fā)現(xiàn)，糖耐量減低者占45.1%，其中12.4%確診為2型糖尿病，提示即便高血壓患者空腹血糖正常，也應(yīng)行餐后血糖測量或口服葡萄糖耐量試驗或胰島素釋放試驗，以便及早發(fā)現(xiàn)并處理糖代謝異常。

3.2治療

3.2.1基礎(chǔ)治療 雖然藥物治療是高血壓糖尿病的主要治療方法，但是當(dāng)高血壓、糖尿病僅在輕度范圍（前者：收縮壓130～139mmHg或舒張壓80～89mmHg；后者<7.0mmHg）時，應(yīng)先選擇以調(diào)節(jié)生活方式及行為為主的基礎(chǔ)治療[14]，內(nèi)容包括健康宣教（高血壓、糖尿病相關(guān)知識宣教）、心理疏導(dǎo)（針對患者不同情緒表現(xiàn)，實施個性化心理疏導(dǎo)；鼓勵家屬予以情感支持）、飲食調(diào)節(jié)（成人所需總熱量：休息狀態(tài)下，25～30kcal；輕度體力活動下，20～35kcal；中度體力活動下，35～40kcal；重度體力活動下，>40kcal，其中蛋白質(zhì)約占12～15%，脂肪約占30%，剩余為碳水化合物，鈉鹽攝入量<6g/d，戒煙限酒）、運動療法（選擇中等強度有氧運動，20～30min/d，注意心率不得超過60%）等，以控制體重、血壓、血糖，防止疾病發(fā)展。

3.2.2藥物治療 但當(dāng)患者的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，空腹血糖或餐后血糖分別≥7.0mmHg或≥11.1mmHg時，必須在上述基礎(chǔ)治療的同時聯(lián)用藥物治療，且應(yīng)以糾正原發(fā)病為主，故應(yīng)從控制血壓抓起。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑等為目前常用的降壓類藥物，其中前兩類對于合并糖尿病、心肌肥厚、蛋白尿者，有較強適應(yīng)證；鈣離子通道阻滯劑（如二氫吡啶類），降壓作用較強；β受體阻滯劑，雖不作為首選，但也無絕對禁忌；若需要聯(lián)用3種以上的降壓藥，應(yīng)含利尿劑。研究發(fā)現(xiàn)，在無糖尿病情況下，高血壓患者應(yīng)用各類降壓藥物后，對新診斷糖尿病的降低作用從強到弱依次為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑[15]。對于合并早期糖尿病，且無風(fēng)險事件者，可考慮口服有胰島素增敏作用的降糖藥，如雙胍類、格列酮類等，以改善胰島素抵抗。對于餐后血糖增高但空腹血糖不高者，可選用α葡萄糖苷酶拮抗劑，但此類藥物不宜與磺脲類藥物聯(lián)合使用。對于新診斷2型糖尿病且非肥胖者，若經(jīng)基礎(chǔ)治療未能理想控制血糖，可選擇促胰島素分泌劑（磺脲類）。

4結(jié)論

高血壓、糖尿病作為同源性疾病并發(fā)時，即稱為高血壓糖尿病，患者危險系數(shù)也隨之成倍增加。臨床對其發(fā)病機制雖未有定論，但與胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、降壓藥物應(yīng)用不當(dāng)、血壓控制不當(dāng)、基因連鎖等有關(guān)已有共識。在健康宣教、飲食調(diào)節(jié)、運動干預(yù)等基礎(chǔ)上，藥物治療是高血壓糖尿病的主要治療方法，且應(yīng)以糾正原發(fā)病為主，故應(yīng)從控制血壓抓起，而近年來血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶類降壓藥應(yīng)用較多，但仍有提升空間。筆者認為，高血壓糖尿病的后續(xù)研究，應(yīng)著重在胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)方面，另外基因連鎖位點也可入手，以便進一步提高療效，改善患者預(yù)后。

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編輯/申磊