水腫多有瘀 消腫應(yīng)祛瘀

摘要：水腫患者從病機(jī)及臨床表現(xiàn)上看，很多都存在血脈瘀滯的情況，在臨證治療時，可在利水消腫的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用活血化瘀，往往能加快水腫的消退。

關(guān)鍵詞：水腫；血瘀；活血祛瘀

一般認(rèn)為，水腫是指因感受外邪、飲食失調(diào)或勞倦過度，使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證[1]。

筆者在平時臨證過程中發(fā)現(xiàn)，諸多水腫患者或因水液阻滯血脈、或久病后經(jīng)脈不通等原因，往往存在血脈瘀滯的情況，在辨證論治基礎(chǔ)上，多需加上活血化瘀之品，以達(dá)到疏通經(jīng)脈、加快水腫消退的目的。

1中醫(yī)病機(jī)

水腫伴有經(jīng)脈瘀滯，主要與水腫的成因有關(guān)。水腫主要分以下證型：風(fēng)水泛濫、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛、脾陽虛衰、腎陽衰微等。首先，風(fēng)為百病之長，常挾熱邪、寒邪；熱邪易損傷血絡(luò)，血溢脈外，形成瘀血；寒性收引，經(jīng)脈拘急，血液運行不暢，形成瘀血。其次，水濕為有形之邪，易阻礙氣機(jī)，致經(jīng)脈氣血運行受阻，出現(xiàn)血瘀。再次，飲食勞倦、傷及脾胃者，脾胃虛弱，不能運化水谷，①氣虛無力推動血行，②水濕阻滯經(jīng)脈，均可引起血瘀。最后，房勞過度、內(nèi)傷腎元者，元氣受傷，氣機(jī)受損，使膀胱氣化失常，開闔不利，不能化氣行水，水液內(nèi)停，阻礙氣血運行，亦可出現(xiàn)血瘀[2]。

此外，瘀血亦可出現(xiàn)水腫?！督饏T要略·水氣篇》提出\"血不利則為水\" 的理論。唐容川在《血證論》中指出：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀兼水也。”

2西醫(yī)病理

水腫常見于腎小球腎炎、腎病綜合征、心功能不全、低蛋白血癥、下肢靜脈血栓、血管功能障礙等。腎小球腎炎時，腎小球濾過率下降，體內(nèi)水分不能排除體外，水分過多，細(xì)胞外液量增加，出現(xiàn)水腫。腎病綜合征及低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓下降，水液進(jìn)入外周組織，不能有效通過腎小球濾過而排出體外，出現(xiàn)水腫。下肢靜脈血栓或血管功能障礙的患者，血液循環(huán)差，血管中張力增加，水液易停于局部，出現(xiàn)局部浮腫，如單側(cè)下肢浮腫 等[3]。

3常見治療方案

應(yīng)用活血化瘀藥物能夠緩解經(jīng)脈瘀滯，減輕血管栓塞、血管功能障礙，加快血液循環(huán)，增加腎小球濾過，從而增加水液排出，減輕水腫。治療時可在辨證論治利水消腫基礎(chǔ)上加用丹參、川芎等，取血行水亦行之意?！夺t(yī)門法律·脹病諸方》中指出用當(dāng)歸、大黃、桂心、赤芍等藥。近代臨床常用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等，實踐證明可增強(qiáng)利尿效果。中成藥可在利尿藥基礎(chǔ)上配合予注射用丹參、燈盞花素、紅花注射液、川芎葡萄糖注射液等靜滴治療。

4典型病例

病例1，患者男性，74歲，因“反復(fù)全身浮腫10年，再發(fā)并加重1個月”于2014年5月12日09∶35∶00由門診收入院。入院癥見：全身重度浮腫，右下肢較左下肢更重，有輕度脹痛，納差，小便量不多，大便2～4次/d。查體：T 36.0℃，R 20次/min，P 80次/min，BP 140/79 mmHg，神清，精神軟倦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。顏面中度浮腫，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR 80次/min，心律齊，未聞及明顯病理性雜音；腹軟，無壓痛，無反跳痛，移動性濁音（+），腸鳴音正常。雙下肢重度浮腫。輔助檢查：隨機(jī)指尖血糖7.2 mmol/L。中醫(yī)診斷：\"水腫 陰水 脾腎虧虛證\"。西醫(yī)診斷：\"①慢性腎功能不全代償期；②慢性心功能不全 心功能Ⅲ級；③雙下肢股隱靜脈瓣膜功能不全\"。住院期間予中藥補(bǔ)脾益腎、利水消腫為主，兼以活血化瘀，方選實脾飲合五苓散加活血化瘀等方面藥物，組方如下：茯苓15 g、白術(shù)12 g、木瓜15 g、甘草5 g、木香10 g、大腹皮15 g、桂枝10 g、豬苓15 g、桑白皮15 g、生姜皮10 g、陳皮10 g、合歡皮15 g、丹參15 g、川芎10 g、赤芍10 g，1劑/d，水煎300 ml分2次早晚空腹溫服。方中茯苓健脾利水，白術(shù)健脾，木瓜祛濕通經(jīng)，大腹皮、豬苓、桑白皮、生姜皮、陳皮利水消腫，木香行氣健脾，桂枝溫補(bǔ)腎陽，合歡皮安神，丹參、川芎、赤芍活血化瘀。同時，予中成藥疏血通注射液活血化瘀，西藥阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，呋塞米、螺內(nèi)酯片利尿消腫等治療。10 d后患者全身浮腫明顯減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。

病例2，患者女性，年齡：34歲，因\"雙下肢浮腫40 d\" 2014年8月4日17∶00∶00入院。患者為產(chǎn)后第7 d。入院前40 d前（妊娠第35 w）無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量無明顯減少，無尿頻尿急痛，無肉眼血尿，尿中泡沫不多，無腰痛。之后雙下肢浮腫逐漸加重，1 w前因足月生產(chǎn)在我院住院，查24 h尿蛋白為4096 mg，未特殊診治。出院后雙下肢浮腫較前有所減輕，來我院門診復(fù)查肝功能示：白蛋白28.1 g/l，血糖、腎功能正常。為進(jìn)一步診治，門診擬\"腎病綜合征\"收住院。入院癥見：雙下肢浮腫，輕度頭暈，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。既往曾有\(zhòng)"妊娠高血壓綜合征\"，產(chǎn)后多次測血壓均正常。查體：T 36.7℃，R18次/min，P96次/min，BP 131/86 mmHg，神清，精神軟倦，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR 96次/min，心律齊，未聞及明顯病理性雜音；腹部平軟，無壓痛，無反跳痛。雙下肢中度浮腫。四肢肌力肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2014年7月29日我院查24 h尿蛋白為4096 mg。2014年8月4日我院門診查肝功能示：白蛋白28.1 g/l，血糖、腎功能正常。中醫(yī)診斷：\"水腫、陰水、脾腎虧虛證\"；西醫(yī)診斷：\"腎病綜合征\"。中醫(yī)以補(bǔ)脾益腎、利水消腫為法，兼以活血化瘀之品。方選實脾飲合五苓散加川芎、赤芍丹參等。組方如下：茯苓15 g，白術(shù)12 g，陳皮10 g，生姜皮10 g，甘草6 g，大腹皮15 g，豬苓15 g，車前草15 g，桑白皮15 g，丹參15 g，川芎10 g，赤芍10 g。方中茯苓健脾利水，白術(shù)健脾，大腹皮、豬苓、桑白皮、生姜皮、陳皮、車前草利水消腫，丹參、川芎、赤芍活血化瘀。同時予丹參川芎嗪，呋塞米片利水消腫等治療。患者不同意應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。12 d后患者雙下肢浮腫減輕后出院。

5討論

臨床上，瘀血與水液代謝障礙同時存在于許多疾病中，二者互相影響，互為因果。在治療上，往往需要活血與利水同時應(yīng)用，才能收到較好療效。張仲景在《金匱要略·水氣病》篇提出\"血不利則為水\"，不僅從水與血的關(guān)系出發(fā)闡釋了水腫形成的機(jī)制，而且為活血利水法治療瘀血及水腫病的可行性、必要性提供了理論依據(jù)，并指導(dǎo)和規(guī)范著仲景活血方劑的組方配伍。《仁齋直指方·虛腫方論》亦用活血利水法治療瘀血水腫。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，活血化瘀能改善腎臟灌注，增加腎小球濾過率。同時，活血化瘀能減輕局部炎癥，改善腎小管功能。增加水液排出體外，從而減輕水腫。在臨床上取得滿意的療效，值得在平時治療水腫疾病時選擇應(yīng)用。

當(dāng)然，對活血祛瘀法改善水腫癥狀的作用機(jī)制的認(rèn)識，還需要不斷完善，有必要在以后的工作中進(jìn)一步的探討和研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003，（1）：345-351.

[2]沈慶法.中醫(yī)腎臟病學(xué)[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2007，（1）：155.

[3]葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，（2）：109-110.

編輯/張燕