CBL與PBL教學(xué)模式在小兒腫瘤外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索

摘要：小兒腫瘤外科教學(xué)課時少、內(nèi)容繁多、教學(xué)難度大，教學(xué)過程中存在著學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識差、綜合利用知識的能力不足等問題。為了克服傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，探索將CBL與PBL雙軌教學(xué)模式引入小兒腫瘤外科教學(xué)實(shí)踐，進(jìn)一步提高小兒腫瘤外科的教學(xué)質(zhì)量及解決臨床實(shí)際問題的能力，促進(jìn)小兒腫瘤外科創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：小兒腫瘤外科；CBL；PBL；醫(yī)學(xué)生；探索

中圖分類號：R61 G642.

小兒腫瘤外科學(xué)是一門新興學(xué)科，與成人腫瘤外科學(xué)相比有較大的差異，其專業(yè)性、理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)。隨著兒童腫瘤發(fā)病率逐年升高及社會對兒童腫瘤更加重視，小兒腫瘤外科學(xué)已成為兒科臨床醫(yī)學(xué)生需要掌握的重要課程之一。小兒腫瘤外科作為腫瘤學(xué)的分支，除了具有一般小兒外科學(xué)的共性之外，還有其自身特點(diǎn)，如跨越多學(xué)科系統(tǒng)、與腫瘤生物學(xué)關(guān)系密切、涉及較多新的診斷技術(shù)和治療方法，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法已明顯不適應(yīng)現(xiàn)代小兒腫瘤外科發(fā)展的教學(xué)要求。腫瘤外科在小兒外科學(xué)中目前仍屬于小科，在教學(xué)時間的安排上，其課時往往偏少，而教學(xué)內(nèi)容繁多，教學(xué)難度很大。如何在有限的時間內(nèi)開展適應(yīng)現(xiàn)代小兒腫瘤外科發(fā)展的教學(xué)實(shí)踐，如何對傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行改革，已成為小兒腫瘤外科教師必須思考的問題。

1小兒腫瘤外科學(xué)臨床教學(xué)的現(xiàn)狀及思考

小兒腫瘤外科屬于小兒外科學(xué)的分支學(xué)科，單純腫瘤外科教學(xué)內(nèi)容安排少，不少學(xué)校僅講授較多見的兒童腹膜后三大腫瘤（神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、畸胎瘤）及血管瘤/淋巴管瘤，而其他系統(tǒng)的腫瘤如：腦部腫瘤、骨腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等內(nèi)容較少涉及。從教學(xué)目的來看，小兒腫瘤外科的臨床教學(xué)應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力為核心，強(qiáng)調(diào)全面準(zhǔn)確地采集病史以及詳細(xì)體格檢查，結(jié)合輔助檢查，歸納出診斷結(jié)論，繼而制定出個體化綜合治療方案。在教學(xué)過程中要求學(xué)生掌握帶有小兒腫瘤外科學(xué)專業(yè)特點(diǎn)的診療知識，如對治療過程中所出現(xiàn)的病情變化、腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、放療及化療的毒副作用、多系統(tǒng)與多器官之間的相互影響、手術(shù)指證及術(shù)后并發(fā)癥等方面，注重引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的病理學(xué)、生理學(xué)以及病理生理學(xué)基礎(chǔ)知識結(jié)合病例實(shí)際情況進(jìn)行分析探討，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力[1]。從我科近2年的實(shí)習(xí)生抽樣調(diào)查資料來看，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時對腫瘤手術(shù)的無瘤原則、腫瘤的綜合治療原則仍掌握不夠。但腫瘤外科往往教學(xué)學(xué)時短，其教學(xué)內(nèi)容繁多，講授難度大。在實(shí)際教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)許多學(xué)生認(rèn)為腫瘤內(nèi)容知識點(diǎn)多、深不可測，從而影響了學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)課程的興趣。

傳統(tǒng)的講授法（1ecture based learning，LBL）目前仍為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采取的主要教學(xué)方法，其雖可系統(tǒng)地完成教學(xué)內(nèi)容，但容易忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主動性，并與臨床脫節(jié)難以完成這一目標(biāo)[2]。CBL （case based learning，CBL）教學(xué)和PBL（problem based learning，PBL）教學(xué)均強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，并且寓理論于實(shí)例和問題之中， PBL的優(yōu)點(diǎn)是可以促進(jìn)學(xué)生開放式探究、獨(dú)立學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作及批判性思維能力的發(fā)展。而CBL的特點(diǎn)是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，并通過事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。從教學(xué)方法看，CBL如果因條件所限，可以在課上完成；PBL必須由學(xué)生在課外搜集有關(guān)的資料。臨床教學(xué)的目的就是要培養(yǎng)學(xué)生成為具有縝密的臨床思維，將來能解決實(shí)際問題的臨床醫(yī)生。因此，在實(shí)踐臨床教學(xué)中，將CBL與PBL教學(xué)法結(jié)合起來不失為最佳的教學(xué)手段[3]。

2 CBL聯(lián)合PBL的綜合教學(xué)模式在小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

面對腫瘤外科教學(xué)存在的諸多問題，如：學(xué)時少、教學(xué)內(nèi)容多而繁雜，學(xué)生興趣不大，教學(xué)效果差等現(xiàn)狀，我們嘗試將CBL與PBL教學(xué)法引入腫瘤外科的教學(xué)實(shí)踐中聯(lián)合應(yīng)用，靈活掌握，互相穿插，努力發(fā)揮兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢，初步收到良好的效果。PBL教學(xué)時，教師可認(rèn)真總結(jié)學(xué)生未能較好解決的問題，在課堂教學(xué)時重點(diǎn)講解，或者以CBL教學(xué)的形式進(jìn)行講授；在課堂教學(xué)時，教師未能涉及的問題，學(xué)生可在PBL教學(xué)時提出并集中討論，具體教學(xué)步驟如下。

2.1案例選擇與問題設(shè)計(jì) 案例選擇是CBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵。在確定合適的病例前，必須依據(jù)小兒腫瘤外科學(xué)臨床教學(xué)大綱明確相關(guān)的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，以及學(xué)生需要掌握的基本知識和基本理論。完成以上教學(xué)準(zhǔn)備后，再從病例庫中精選病例。最終以典型病歷為疾病的主線，把腫瘤的基礎(chǔ)理論與臨床基本技能集中在某個病例中，使之成為一個理想的、綜合性的典型病例。所選擇的病例應(yīng)具有真實(shí)性、典型性。結(jié)合腫瘤外科的教學(xué)特點(diǎn)及長期的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)參照以下標(biāo)準(zhǔn)：①選擇不同系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，為使病例更具典型性，符合腫瘤外科的教學(xué)需要，可以適當(dāng)將臨床相關(guān)病例進(jìn)行歸納總結(jié)；②必須緊扣課程講授的重點(diǎn)內(nèi)容的理論要點(diǎn)；③為使疾病的癥狀、體征具有啟發(fā)性，盡可能多搜集相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室、影像等輔助檢查的資料、圖片，甚至視頻資料，要求典型、簡單明晰；④學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的腫瘤外科相關(guān)知識，經(jīng)過思考，初步能正確推斷出結(jié)論；⑤診療過程較為詳實(shí)；⑥疾病的治療策略及治療方案、藥物的選擇、手術(shù)方法是資料的重點(diǎn)內(nèi)容。

在PBL教學(xué)中，創(chuàng)設(shè)一個合適的問題是決定整個教學(xué)過程能否成功的至關(guān)重要的因素。PBL中的問題包括兩個層次：第一層是指根據(jù)教學(xué)內(nèi)容所創(chuàng)設(shè)的一個大的問題情境或課題，這個層次的問題涉及較多的知識和技能，但一般在教科書中可找到相應(yīng)的解釋或部分答案；第二層是對第一層問題的細(xì)化和質(zhì)疑，即在第一層次基礎(chǔ)上提出的更為具體或更為開放的問題，這些問題涉及相對較少的知識和技能，但一般需要通過查閱學(xué)術(shù)期刊或搜索專業(yè)網(wǎng)站，才能綜合出恰當(dāng)?shù)拇鸢福覂?nèi)容并不固定或唯一。

譬如：有1例1歲3月神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，發(fā)現(xiàn)腹部膨隆5個月就診，就診時左側(cè)腹部可捫及一巨大腫塊，質(zhì)硬，活動度差。入院后經(jīng)檢查腹膜后淋巴結(jié)、腰椎及骨髓移，尿VMA明顯增高。這是一典型的神經(jīng)母細(xì)胞瘤病例（1V期），手術(shù)活檢明確為未分化神經(jīng)母細(xì)胞瘤，uFH型，Mycn基因陽性擴(kuò)增。有完整的臨床資料：胸部腹部CT，骨掃描，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。首先給予化療，4個療程后左側(cè)腹膜后腫瘤縮??；同時骨髓轉(zhuǎn)陰。行二期手術(shù)切除，切除后繼續(xù)予以化療及局部放療。針對這樣的典型病例，我們可以設(shè)計(jì)圍繞神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷、治療、外科手術(shù)的時機(jī)及綜合治療決策等的許多問題，為PBL教學(xué)準(zhǔn)備了詳實(shí)的臨床資料。如：神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后與那些因素有關(guān)？目前使用的危險度分級系統(tǒng)是怎么樣的？不同危險度的神經(jīng)母細(xì)胞瘤如何選擇綜合治療？腫瘤標(biāo)志物是什么？是不是所有的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者都需要選擇手術(shù)治療或者放化療？等等。

2.2教學(xué)過程的實(shí)施

2.2.1教學(xué)準(zhǔn)備 因腫瘤外科的教授學(xué)時較少，課堂教學(xué)顯得非常緊張，如進(jìn)行PBL與CBL教學(xué)實(shí)踐，學(xué)生在課前必須花大量的時間預(yù)習(xí)，準(zhǔn)備相關(guān)的資料。在進(jìn)行教學(xué)活動前3d，首先告知學(xué)生下一次課程的教學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)生對相應(yīng)教材內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。教師準(zhǔn)備好相應(yīng)的教師指南，詳細(xì)說明本次教學(xué)計(jì)劃和過程。

2.2.2教學(xué)步驟

2.2.2.1提出病例和問題 授課開始時，教師首先用多媒體展示病例相關(guān)內(nèi)容，包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查圖片等資料，并提出要學(xué)生掌握的重要問題。與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，在該階段，教師不以講授為主，而主要擔(dān)當(dāng)提問者，因此，重點(diǎn)在于病例的選擇和問題的設(shè)計(jì)。

2.2.2.2引導(dǎo)學(xué)生自學(xué) 學(xué)生根據(jù)問題，采用查閱資料的方式分析問題。教師擔(dān)當(dāng)學(xué)習(xí)向?qū)У慕巧?，提出非指?dǎo)性、但具有啟發(fā)性的問題來促進(jìn)小組討論，激發(fā)學(xué)生思考，協(xié)助學(xué)生聯(lián)系所學(xué)相關(guān)的知識，引導(dǎo)、調(diào)控學(xué)生學(xué)習(xí)，并指導(dǎo)學(xué)生使用檢索工具，查閱教材、專著或?qū)I(yè)期刊等。教師不具體講解或提供答案。

2.2.2.3組織學(xué)生討論和提問 學(xué)生經(jīng)過一段時間的查閱資料后，集中到一起，互相交流和補(bǔ)充，并將自己獲取的知識與其他同學(xué)進(jìn)行討論，相互協(xié)作傾聽，在討論過程中，提出并解決問題。在這個過程，教師可適當(dāng)?shù)膮⑴c討論，以控制討論的方向、廣度、深度等，對于學(xué)生討論過程中出現(xiàn)的專業(yè)問題要適當(dāng)解惑。此階段需要注意的是，學(xué)生的討論并不局限于課堂之上的討論。否則討論只能流于形式，或等同于一般CBL教學(xué)，起不到對病例和問題的深入探討。因此，教師應(yīng)鼓勵學(xué)生，啟發(fā)學(xué)生，提供有用的閱讀資料和資源，注意構(gòu)建有啟發(fā)式的問題，引導(dǎo)學(xué)生從中再提出有關(guān)的、細(xì)化的問題以及解決問題的方法。

2.2.2.4總結(jié)與評價 某一課時或某一階段的討論結(jié)束后，由教師作最后的陳述，并對每位學(xué)生的情況作出全面評價。教師陳述時要幫助學(xué)生掌握重點(diǎn)、彌補(bǔ)遺漏，并對學(xué)生的各項(xiàng)學(xué)習(xí)能力作出點(diǎn)評。教師不再使用舊的教學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，不再使用唯一的、標(biāo)準(zhǔn)化的答案來衡量學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效果，而應(yīng)從多方面評估學(xué)生的綜合能力?？梢园[瘤內(nèi)科理論知識和臨床技能的考核、綜合能力的評估等。綜合評估應(yīng)包括小組討論的表現(xiàn)、病例報(bào)告、臨床見習(xí)期的學(xué)習(xí)記錄等，進(jìn)一步全面、實(shí)事求是地評估學(xué)生學(xué)習(xí)知識和掌握臨床腫瘤外科技能和分析解決臨床問題的能力。而評價的主要目的在于幫助學(xué)生總結(jié)出自身的優(yōu)缺點(diǎn)，促進(jìn)其能力的提升。

3綜合教學(xué)模式應(yīng)用時應(yīng)注意的問題

3.1綜合教學(xué)對教師自身素質(zhì)的要求較高 教師要不斷提高自身素質(zhì)和教學(xué)技能，不僅要對本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)不斷更新和拓寬知識面，提高帶教能力。在教學(xué)過程中教師不僅是參與者、主持者，更是整個過程的組織者。

3.2討論是綜合教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 教師須熟悉病例資料，并預(yù)測學(xué)生對案例的可能反應(yīng)。學(xué)生同樣需要在課前熟悉案例的相關(guān)內(nèi)容，然后再參與討論。只有經(jīng)過這樣的準(zhǔn)備過程，才能保證討論過程順利、深入、有價值。

4探索能反映解決實(shí)際問題能力的綜合評估體系

一項(xiàng)教學(xué)改革的進(jìn)行，其內(nèi)容應(yīng)是綜合性、全面的，在對傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行改革的同時，作為教學(xué)內(nèi)容之一的考核方式也應(yīng)隨之進(jìn)行相應(yīng)的改革。CBL與PBL教學(xué)法注重學(xué)生的分析問題與解決問題的能力培養(yǎng)。因此，對學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)成績評價不能單以試卷為準(zhǔn)，而應(yīng)從多方面評估學(xué)生的綜合能力。可以包括腫瘤外科有關(guān)知識內(nèi)容的考核；外科臨床技能的考核；綜合能力的持續(xù)性評估。綜合評估應(yīng)包括CBL與PBL小組討論的表現(xiàn)、病例報(bào)告、臨床見習(xí)期的學(xué)習(xí)記錄等。進(jìn)一步全面、實(shí)事求是地評估學(xué)生學(xué)習(xí)知識和掌握臨床腫瘤外科技能和分析解決臨床問題的能力[4]。

由此可見，CBL教學(xué)法既引進(jìn)了PBL教學(xué)法中基于臨床腫瘤疾病進(jìn)行分析討論的特色，又結(jié)合了傳統(tǒng)教學(xué)體系的教授方法，以提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維和獨(dú)立獲取知識的能力為目的。CBL與PBL教學(xué)法的優(yōu)化組合和有機(jī)融合，是一種新型的教學(xué)模式，有助于改善目前的小兒腫瘤外科教學(xué)的現(xiàn)狀。

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