急性心肌梗死PCI圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討急性心肌梗死PCI圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 采用PCI使急性心肌梗死IRA血運(yùn)重建，做好患者圍手術(shù)期的護(hù)理。結(jié)果 135例急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血運(yùn)重建全部成功。結(jié)論 急性心肌梗死患者在PCI圍手術(shù)期，護(hù)理人員精湛的技術(shù)，細(xì)致的護(hù)理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率及生活質(zhì)量，有利于患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；PCI圍手術(shù)期；護(hù)理

急性心肌梗塞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（Per-cutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）加冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（Coronary stent CS）是采用機(jī)械的方法直接開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，直接開(kāi)通IRA（罪犯血管），恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，挽救瀕死的心肌，是目前減少并發(fā)癥最直接、最有效的方法[1]。有效開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理是安全開(kāi)展急性心肌梗死PCI及手術(shù)成功的有力保障。我院2012～2014年應(yīng)用PCI治療急性心肌梗死患者135例，通過(guò)精湛的護(hù)理技術(shù)及醫(yī)護(hù)的密切配合取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年9月～2014年9月PCI治療急性心肌梗死患者135例，其中男105例，占77.8%，女30例，占22.2%。年齡35～83歲，平均年齡（58.9±0.60）歲，所有患者家屬及本人同意介入治療并簽字，其中IRA為前降支58例，右冠狀動(dòng)脈53例，回旋支24例，均給予球囊擴(kuò)張+支架植入治療，血管重建成功率100%。

1.2方法 所有患者術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷，抽血、建立左側(cè)肢體靜脈通道后送入導(dǎo)管室，連接心電監(jiān)護(hù)、測(cè)壓管、造影劑，穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈成功后，在足量肝素抗凝下行左右冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)合術(shù)前心電圖綜合判斷IRA，根據(jù)IRA堵塞嚴(yán)重程度、血栓形成及術(shù)中患者情況的變化，通過(guò)血栓抽吸、球囊擴(kuò)張和（或）支架植入開(kāi)通IRA，球囊擴(kuò)張的釋放壓力為6～10個(gè)大氣壓，時(shí)間為30～60 s。

1.3結(jié)果 135例患者血運(yùn)重建全部成功，但2例術(shù)后10h內(nèi)死亡（IRA分別為三支血管病變和右冠狀動(dòng)脈病變患者，均死于心功能衰竭），術(shù)中室顫3例，室速5例，竇緩3例，惡心嘔吐6例，低血壓8例，尿潴留8例，局部血腫12例。由于醫(yī)護(hù)配合默契，觀察病情細(xì)致，處理及時(shí)，所有并發(fā)癥未進(jìn)一步發(fā)展，及時(shí)得到控制，沒(méi)有造成嚴(yán)重后果。

2護(hù)理體會(huì)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 急性心肌梗死患者突然發(fā)病，起病急，病情危重，且因心前區(qū)疼痛有瀕死感而產(chǎn)生恐懼心理，還有的患者及家屬由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，不愿接受介人治療，此時(shí)，護(hù)理人員要冷靜，要有愛(ài)心與耐心，開(kāi)導(dǎo)患者，向患者說(shuō)明介人治療的重要性，介紹PCI的過(guò)程、必要性、預(yù)后、藥物的毒副作用及預(yù)防措施，也可以用身邊的治療成功的患者做范例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者接受治療，并使之處于最佳的心理狀態(tài)。進(jìn)行各項(xiàng)操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、熟，忙而不亂，給患者以安全感。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1檢驗(yàn)檢查準(zhǔn)備 為患者做好術(shù)前檢查 ，如抽血檢查：血清心肌酶，肌鈣蛋白體試驗(yàn)，血，尿，便常規(guī)，術(shù)前五項(xiàng)、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肌酶，心電圖等。

2.1.2.2藥物準(zhǔn)備 詢問(wèn)藥物過(guò)敏史（做碘過(guò)敏試驗(yàn)）、有無(wú)消化道潰瘍、活動(dòng)性出血及近期手術(shù)外傷史、服藥史，術(shù)前遵醫(yī)囑服用阿司匹林0.3 g、氯吡格雷300 mg嚼服、阿伐他汀鈣80 mg。

2.1.2.3常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前禁食水，左側(cè)肢體留置頭皮留置針。

2.1.2.4患者準(zhǔn)備 術(shù)前訓(xùn)練患者有效咳嗽，床上大小便，術(shù)前4 h禁食，2 h禁水，術(shù)晨測(cè)體溫，脈搏，血壓，保證充分的睡眠。

2.1.2.5對(duì)于腎功能不全的患者（肌酐>140 umol/l），術(shù)前24 h開(kāi)始進(jìn)行水化治療（輸入生理鹽水，用輸液泵控制輸液速度，按每公斤體重1～1.5 ml/h的速度輸入）。

2.1.3導(dǎo)管室準(zhǔn)備

2.1.3.1環(huán)境準(zhǔn)備 做好空氣消毒，保持合適的室內(nèi)溫度22℃～24℃、濕度。

2.1.3.2介入器材準(zhǔn)備 按需要配備各種型號(hào)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架，并放在適當(dāng)?shù)奈恢?，方便取拿以配合醫(yī)生手術(shù)使用。護(hù)士應(yīng)熟悉介入手術(shù)各種器材規(guī)格、型號(hào)、功能，熟悉器械的使用方法，以便配合醫(yī)生手術(shù)時(shí)達(dá)到得心應(yīng)手的效果。

2.1.3.3搶救物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好氧氣、吸引器、氣管插管等搶救設(shè)備，使心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、主動(dòng)脈球囊反搏器處于備用狀態(tài)，并準(zhǔn)備好各種急救藥品，如阿托品、間羥胺、地塞米松、硝酸甘油、嗎啡等。各種儀器設(shè)備性能良好，處于備用狀態(tài)。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1常規(guī)護(hù)理 接待患者時(shí)適當(dāng)與患者交談，分散注意力，消除其陌生恐懼感，穩(wěn)定患者情緒。給氧，流量為3～4 L/min，維持SPO2 95%以上。連接心電監(jiān)護(hù)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，保證液體通暢，根據(jù)醫(yī)囑用藥。

2.2.2嚴(yán)密觀察病情 急性心肌梗死患者術(shù)中易出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、室速、室顫和房室傳導(dǎo)阻滯，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察患者心電圖變化及正確識(shí)別各種心律失常圖形，保持高度的警覺(jué)性和敏銳感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化，記錄變化的心電圖，標(biāo)明時(shí)間，盡快提示醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生采取有效措施，以防進(jìn)一步發(fā)展為惡性心律失常而危及生命。

2.2.3急救藥品按標(biāo)準(zhǔn)用注射器釋稀后放入無(wú)菌巾內(nèi)備用，搶救時(shí)可立即靜脈注射，如：阿拉明配成每1 ml含阿拉明1 mg（10 mg阿拉明1支加生理鹽水9 ml）、阿托品配成每1 ml含阿托品0.2 mg（0.5 mg阿托品2支加生理鹽水3 ml）、多巴胺配成每1 ml含多巴胺1 mg（20 mg多巴胺1支加生理鹽水8 ml）。

2.2.4除顫儀的使用 室顫是最嚴(yán)重的心律失常，一旦發(fā)生瞬間就會(huì)危及患者的生命，必須立即處理，而使用除顫儀電除顫是最有效的方法[2]，所以應(yīng)在術(shù)前將自動(dòng)除顫電極粘貼在心尖部和心底部，并要熟練掌握除顫儀的性能和使用方法。135例PCI的急性心肌梗死患者5例發(fā)生室顫，共室顫5次，使用非同步200J電除顫均取得成功。

2.2.4嚴(yán)密觀察抗凝劑及造影劑反應(yīng) 造影劑反應(yīng)有理化因素引起的發(fā)熱、皮膚潮紅或蒼白、血管疼痛和過(guò)敏反應(yīng)引起的噴嚏、發(fā)癢、蕁麻疹、胸悶氣急、咳嗽哮喘、惡心嘔吐等反應(yīng)，嚴(yán)重者呼吸困難、血壓下降等，要嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)異常反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)處理[3]。嚴(yán)密觀察皮膚粘膜及牙齦有無(wú)出血傾向，每次應(yīng)用肝素要準(zhǔn)確記錄時(shí)間、劑量。

2.2.5嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化 觀察意識(shí)、心律、心率、血壓、呼吸等生命體征的變化，觀察心電圖S-T段變化以及胸痛、胸悶有無(wú)改善，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 術(shù)后入病房平臥位休息4h，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓變化，進(jìn)清淡易消化飲食，保持大便通暢，囑多飲水以利造影劑排泄，排尿困難者給予導(dǎo)尿。

2.3.2局部穿刺處護(hù)理 股動(dòng)脈穿刺者平臥位，右下肢制動(dòng)12 h[4]。拔鞘管時(shí)嚴(yán)密觀察心率、血壓變化，防止迷走神經(jīng)反射癥狀出現(xiàn)。拔管后局部壓迫30 min，觀察無(wú)出血后以彈力繃帶加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢禁止屈曲24 h。嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚的顏色、溫度，局部有無(wú)滲血情況。橈動(dòng)脈穿刺者予橈動(dòng)脈止血器加壓包扎，4 h后定時(shí)放氣，放氣2 ml/次，放氣1次/2 h，觀察手部皮膚溫度、顏色，有無(wú)腫脹。解開(kāi)橈動(dòng)脈止血器后注意觀察穿刺口有無(wú)滲血。

2.3.3治療護(hù)理 PCI術(shù)后需抗凝抗栓治療，口服阿斯匹林100 mg/d；低分子肝素鈉5000∪ q 12 h腹壁皮下注射5 d；氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)服用6～12個(gè)月?？鼓陂g嚴(yán)密觀察患者皮膚、牙齦、消化道有無(wú)出血。每次治療的穿刺部位應(yīng)按壓5～10 min，防止皮下出血，各種操作要輕柔，定期監(jiān)測(cè)凝血功能。

2.3.4腎功能不全患者（肌酐>140 umol/l），術(shù)后24～48 h進(jìn)行水化治療，促進(jìn)造影劑的排出。

3總結(jié)

PCI手術(shù)成功的關(guān)鍵不僅與醫(yī)生的精湛技術(shù)有關(guān)，同時(shí)，護(hù)理人員完備的術(shù)前準(zhǔn)備、默契的術(shù)中配合、嚴(yán)密的病情觀察、細(xì)致的術(shù)后護(hù)理、以及與患者及家屬的有效溝通同樣是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率及生活質(zhì)量，有利于患者早日康復(fù)的保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]李洪穩(wěn)，等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理118例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（5）：3.

[2]周滔.急性冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期發(fā)生電風(fēng)暴的危險(xiǎn)因素[J].中華心血管病雜志2010，389（4）：337.

[3]楊省利.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入患者術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2000，35（2）：82.

[4]王靜，等.經(jīng)皮腔室間隔化學(xué)消溶術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（7）：15.

編輯/肖慧