1例重癥哮喘患者中西醫(yī)結(jié)合治療的護(hù)理

重癥哮喘是哮喘急性發(fā)作并使患者在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)人危重狀態(tài)，在哮喘患者中約占10%[1]，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)病情加重 ，甚至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)生命危險(xiǎn) 。因此，搶救重癥哮喘患者時(shí)，及時(shí)建立有效的人工氣道行機(jī)械通氣，并采取中西醫(yī)結(jié)合治療，療效確切[2]。我科于2014年3月16日收治了1例重癥哮喘患者，經(jīng)過(guò)積極治療與精心護(hù)理，患者成功出院?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，67歲，護(hù)工。因\"咳嗽、咳痰、氣急1w加重伴神志不清3h\"入院。既往有哮喘史60年，常于氣候變化時(shí)有發(fā)作，長(zhǎng)期服用郵購(gòu)藥物（具體不詳），長(zhǎng)期吸煙。1w前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰氣急癥狀，因3h前呼吸急促加重伴神志不清入住我科。入院時(shí)神志不清，呼之無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激時(shí)肢體有回縮，GCS評(píng)分6分，痰液粘稠量多，全身出汗，口唇發(fā)紺，明顯\"三凹征\"，雙肺呼吸音低未聞見哮鳴音，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。舌質(zhì)暗黑，苔膩，脈細(xì)數(shù)。T：37℃，P：125次/min，R：32次/min，BP：91/54mmHg ，SPO2：63%。查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H：7.215，PaCO2：91.8mmHg，PaO2：46mmHg，血常規(guī)示W(wǎng)BC：24.75×109/L NEUT%：84.6%。西醫(yī)診斷：急性重癥哮喘；中醫(yī)診斷：哮證-風(fēng)痰阻肺。立即經(jīng)口氣管插管予呼吸機(jī)輔助通氣，遵醫(yī)囑予抗感染、化痰、解痙平喘、鎮(zhèn)靜等治，配合中藥湯劑以扶正固托，患者癥狀漸好轉(zhuǎn)。20d成功撤機(jī)后予鼻導(dǎo)管吸氧，患者喉中有輕度哮鳴音，加用沙丁胺醇?xì)忪F劑進(jìn)行治療，配合中藥湯劑以健脾益氣，補(bǔ)土生金。艾灸治療以宣肺理氣，患者難于入眠予耳穴埋籽疏通經(jīng)絡(luò)。28d患者病情緩解出院。

2 護(hù)理措施

2.1病情的觀察及處理

2.1.1患者入院時(shí)神志不清，呼之無(wú)反應(yīng)，呼吸急促，立即經(jīng)口氣管插管予呼吸機(jī)輔助通氣，遵醫(yī)囑予頭孢匹羅抗感染，甲強(qiáng)龍、多索茶堿解痙平喘，右美托嘧啶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療，同時(shí)予特布他林1ml+氯化鈉5ml霧化吸入治療。患者病情危重，屬喘脫危證，遵醫(yī)囑予鼻飼中藥湯劑回陽(yáng)急救湯，以補(bǔ)腎納肺，扶正固托。密切觀察患者的生命體征變化，每班對(duì)患者進(jìn)行RASS評(píng)分，使用藥物時(shí)觀察患者有無(wú)胃部不適、心率失常、抽搐等不良反應(yīng)，進(jìn)行霧化時(shí)霧化器的藥杯與地面保持垂直且處于低位，以免藥液倒流。使用中藥湯劑前用熱水預(yù)熱，在早晚鼻飼后30min服用?；颊邭夤懿骞芷陂g未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意，霧化器藥液未發(fā)生倒流?；颊呓?jīng)中西醫(yī)治療護(hù)理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.1.2 20d患者行自主呼吸試驗(yàn)，專人守護(hù)在床旁，密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度等情況。撤機(jī)后患者氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，自汗倦怠無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，屬肺脾氣虛證，遵醫(yī)囑予中藥湯劑六君子湯溫服，以健脾益氣，補(bǔ)土生金。艾灸[3]配合治療以宣肺理氣，化痰定喘，艾灸的穴位是定喘、肺俞、膻中，2次/d，每處5～7min進(jìn)行熏灸。觀察局部皮膚潮紅程度，及時(shí)將絨灰置于彎盤中，避免脫落在患者身上，以免發(fā)生燙傷，患者在治療期間沒有發(fā)生燙傷。同時(shí)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑進(jìn)行治療，3次/d，2噴/次。指導(dǎo)患者使用前用力搖勻，使吸入器內(nèi)物質(zhì)被充分混合，讓患者輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，將咬嘴放進(jìn)口內(nèi)，并合上嘴唇含著咬嘴。在開始通過(guò)口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥液釋出，并繼續(xù)吸氣。屏息10s或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢地呼氣?；颊甙l(fā)現(xiàn)以前自己使用的方法不正確，通過(guò)我們的指導(dǎo)患者表示理解并能正確使用，患者自覺癥狀漸好轉(zhuǎn)。在病程中患者無(wú)法入眠，遵醫(yī)囑給予耳穴埋籽[4]的治療，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，緩解失眠的癥狀。埋籽穴位是神門、皮質(zhì)下、交感、心、腎。每3d換1次，兩耳交替治療。按壓諸穴3～5次/d，1min/次，臨睡前長(zhǎng)時(shí)間按壓1次，以局部有酸、脹、麻、痛為佳。觀察患者局部皮膚有無(wú)紅腫、破潰，膠布有無(wú)脫落以及有無(wú)不適癥狀，患者在治療期間皮膚完整無(wú)不適癥狀，在耳穴埋籽治療2d后患者失眠得到改善。

2.2機(jī)械通氣的護(hù)理

2.2.1密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)變化，包括氣道峰壓、潮氣量、分鐘通氣量等，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。

2.2.2加強(qiáng)氣道固定和濕化，患者時(shí)有煩躁不安，使用氣管插管固定器固定導(dǎo)管[5]，用氣囊壓力表注氣測(cè)壓并每隔4h校正，使氣囊壓力維持在25～30cmH2O。上肢給予適當(dāng)?shù)募s束，患者插管期間未發(fā)生氣管導(dǎo)管移位，未發(fā)生意外拔管，顏面部未有壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呷朐簳r(shí)痰液粘稠且量多，給予持續(xù)氣道加溫濕化，溫度設(shè)置為34℃～37℃[6]?；颊邭夤懿骞苓^(guò)程中氣道濕化滿意。

2.2.3吸痰護(hù)理 采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，能保持持續(xù)通氣及氧氣吸入濃度， 呼吸參數(shù)及呼吸道壓力的相對(duì)穩(wěn)定，避免交叉感染。每 1～2h聽診呼吸音，患者無(wú)咳嗽反射 ，出現(xiàn)口唇紫紺，SpO2下降或氣道壓力上升，呼吸機(jī)高壓報(bào)警，提示氣道阻塞，立即吸痰。治療期間能及時(shí)有效的吸出患者痰液。

2.2.4預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生?；颊哳^部抬高 30°～45°的體位 ，鼻飼前進(jìn)行較為徹底的吸痰 ，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi) ，有效的預(yù)防食物返流。鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃：在晨間交班前1h暫停使用右美托嘧啶，晨間交班時(shí)喚醒患者，觀察意識(shí)、感覺及運(yùn)動(dòng)變化，幫助其咳嗽和肢體活動(dòng)，交班后再給予維持鎮(zhèn)靜[7]。加強(qiáng)患者翻身，使用震動(dòng)排痰儀 ，有利于痰液的咳出，頻率20～30HZ，治療時(shí)間20min/次，4次/d，叩擊振動(dòng)停留10～15s后更換部位，在患者肺下葉部及肺部感染部位，叩擊時(shí)間長(zhǎng)些使積蓄的痰液從毛細(xì)支氣管振落流向大的支氣管，從而幫助患者排除痰液，拍背時(shí)注意觀察患者面色、呼吸、心率變化，為患者拍背的過(guò)程中未發(fā)生氣喘加重、心率加快、面色紫紺等情況。使用間歇充氣壓力泵預(yù)防患者深靜脈血栓，2次/d，2h/次[8]，患者在住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。使用洗必泰給予口腔護(hù)理，1次/6h。呼吸機(jī)管路有分泌物污染及時(shí)更換，螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒?；颊咴谥委熯^(guò)程中未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.3心理護(hù)理 運(yùn)用情志相勝療法對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)[9]，以傳統(tǒng)五行相互制約為調(diào)節(jié)點(diǎn)，從解除致病情志的量，改變情志的刺激方向和刺激內(nèi)容的重新組合三個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。首先是情緒的刺激量，情緒亢盛為害，用另一種情緒去抵消這個(gè)亢盛之量：和患者進(jìn)行談心時(shí)發(fā)現(xiàn)患者擔(dān)心預(yù)后不好，擔(dān)心費(fèi)用。向患者介紹重癥哮喘治療的成功案例， 向患者講解不良情緒會(huì)對(duì)疾病造成的嚴(yán)重影響，以及向患者說(shuō)明費(fèi)用的情況，與家屬取得聯(lián)系讓患者安心治療，患者表示有信心戰(zhàn)勝疾病，不再擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題。其次是刺激的方向，以改變氣逆方向，從而改變情緒集中于某一方向：患者非常想念不能回家探望的兒子，積極與家屬聯(lián)系，用視頻聊天的方式讓患者和兒子進(jìn)行見面，患者很滿足?；颊哂邢矚g聽小曲的愛好，每天下午為患者放30min的小曲，讓患者增加樂(lè)趣，轉(zhuǎn)移療法消除對(duì)疾病的擔(dān)憂。再次是刺激內(nèi)容的重新組合，即在情志相勝療法的最后階段是給予愛的補(bǔ)償，動(dòng)員家人和親友給予溫暖和關(guān)懷，我們給予患者適當(dāng)?shù)膿嵊|，領(lǐng)會(huì)患者的求助信號(hào)，通過(guò)表情、手勢(shì)、書面、語(yǔ)言等形式溝通，對(duì)于合理的要求給予滿足?；颊弑硎竞馨残?，很信任我們，能積極地配合治療和護(hù)理。

2.4健康指導(dǎo)

2.4.1患者哮喘常于氣候變化時(shí)有發(fā)作，指導(dǎo)患者注意四季氣候變化，并隨季節(jié)的變化增減衣服，忌著涼感冒。加強(qiáng)防寒耐寒的鍛煉，如用冷水洗臉、按摩鼻部?；颊弑硎救蘸髸?huì)注意防寒保暖，增加耐寒的鍛煉。

2.4.2患者平時(shí)喜歡抽煙，喜歡吃辣，向患者說(shuō)明抽煙、吃辣會(huì)誘發(fā)哮喘的發(fā)作，指導(dǎo)患者禁止吸煙，還應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。忌油膩、肥甘、辛辣、生冷、海鮮發(fā)物等易引起哮喘的食物，患者肺脾氣虛，指導(dǎo)患者食山藥、扁豆以健脾助運(yùn)，百合、銀耳、以滋陰潤(rùn)肺，患者表示明白了抽煙吃辣的害處，今后不再抽煙，少吃辣，多吃有利于健康的食物。

2.4.3患者是一位護(hù)工，經(jīng)常晚上照顧患者，作息時(shí)間不規(guī)律，指導(dǎo)患者起居有常，早睡早起，改變生活習(xí)慣，避免過(guò)度的勞累，減少哮喘疾病的發(fā)生?；颊呗犃酥v解后明白以前自己的工作不會(huì)影響到哮喘發(fā)作的這個(gè)想法是錯(cuò)誤的，今后會(huì)另尋工作，找一份相對(duì)輕松點(diǎn)的工作。

2.4.4患者平時(shí)自作主張隨意用藥，向患者說(shuō)明目前社會(huì)上流傳治療哮喘的藥物及方法很多，不明成份、無(wú)生產(chǎn)批號(hào)的藥物不能濫用，應(yīng)注意防止偏方的毒副作用。應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下用藥，不要單純根據(jù)廣告宣傳自行用藥。患者非常后悔聽信他人，表示今后不再自行服藥，用藥前一定資詢醫(yī)生。

2.4.5在溝通過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者覺得年紀(jì)大了無(wú)需運(yùn)動(dòng)，平時(shí)不注重保養(yǎng)，向患者說(shuō)明適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉如散步、打太極等，可逐步增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。足三里是保健大穴，能調(diào)和氣血，具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯的功能，能夠防治很多疾病。指導(dǎo)患者拇指按揉足三里的自我保健方法[10]，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，讓患者靜坐，深吸氣后緩慢呼出，加大呼吸深度，降低呼吸頻率，掌握腹式呼吸?；颊呙靼滓郧跋敕ㄥe(cuò)誤，今后會(huì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘?jīng)常按揉足三里，以提高體質(zhì)。

3 小結(jié)

本例患者是哮喘呈急性發(fā)作 ，短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)。嚴(yán)密觀察患者病情的變化并且及時(shí)的進(jìn)行處理，西醫(yī)上給予機(jī)械通氣，糖皮質(zhì)激素，支氣管解痙劑，抗感染等治療，中醫(yī)上給予中藥湯劑服用，并配合艾灸、耳穴埋籽等治療，采用中醫(yī)西結(jié)合治療，充分發(fā)揮中西藥物的共同優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用情志相勝療法以傳統(tǒng)五行相互制約為調(diào)節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，針對(duì)患者的實(shí)際情況做好健康指導(dǎo)，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可顯著緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

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