探討社區(qū)代注的門檻與風(fēng)險(xiǎn)管理

摘要：總結(jié)社區(qū)門診外配藥物代注的\"門檻\"與患者的風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)社區(qū)門診外配藥物代注過程中存在有被\"婉拒\"的情況與風(fēng)險(xiǎn)隱患，降低\"門檻\"，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)格外配藥物代注的操作流程，提高護(hù)理人員對(duì)代注藥物反應(yīng)的應(yīng)急處理能力，保證代注的\"門檻\"更低，保證代注患者的安全。

關(guān)鍵詞：社區(qū)門診；代注；門檻；風(fēng)險(xiǎn)管理

社區(qū)門診代注包括了：皮下注射、肌肉注射、靜脈輸液、靜脈注射等。將一定量的液體或藥物直接注入患者體內(nèi)。它以給藥迅速、療效快等優(yōu)勢(shì)，在搶救患者和治療疾病中發(fā)揮著重要作用[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為居民家門口的醫(yī)療衛(wèi)生資源，成為社區(qū)居民外配藥物代為注射的首選。但在目前醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療糾紛不斷的情況下，醫(yī)院的自我保護(hù)可以理解。社區(qū)門診婉拒代注并非簡(jiǎn)單的\"是與非\"的問題。從成本上講，對(duì)于醫(yī)院而言，代注收益只有幾塊錢，但承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)卻可能很大。社區(qū)代注雖然方便了患者，緩解了二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的壓力，但是社區(qū)也存在兩難的問題：①因?yàn)槟壳搬t(yī)療糾紛很多，藥物質(zhì)量難以保障；②出了問題，責(zé)任很難界定。特別是對(duì)于社區(qū)醫(yī)院而言，更不敢冒險(xiǎn)\"接招\(zhòng)"。根據(jù)新的醫(yī)改方案，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展，它承擔(dān)著救死扶傷、促進(jìn)社區(qū)群眾健康的重大責(zé)任的同時(shí)，各種外配藥物到社區(qū)要求代注也越來越多，因此，也帶來了各種不確定的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起醫(yī)患糾紛。如何控制這種風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，將成為擺在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員面前的一大難題。白沙街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及三個(gè)站點(diǎn)在2010年1月～2014年9月共接收外配藥物代注25000多人次，沒有發(fā)生因代注而引發(fā)的重大醫(yī)患沖突，這要?dú)w功于代注過程中的嚴(yán)格而有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施?，F(xiàn)將我中心在社區(qū)門診代注過程中的護(hù)理安全隱患及\"門檻\"管理對(duì)策報(bào)告如下。

1 護(hù)理安全隱患

1.1社區(qū)各個(gè)站點(diǎn)護(hù)理人員的數(shù)量、水平及素質(zhì)的問題 多數(shù)護(hù)士未經(jīng)過大醫(yī)院的鍛煉，臨床工作經(jīng)驗(yàn)缺乏[2]。有些站點(diǎn)一個(gè)護(hù)士在上班，既要兼顧科室的消殺、門診收費(fèi)、藥房發(fā)藥、測(cè)快速血糖、抽血等工作，又要做代注患者的治療及病情觀察，難免出現(xiàn)病情觀察及巡視不到位等情況。多數(shù)護(hù)理工作者在社區(qū)護(hù)理崗位上工作多年，側(cè)重于社區(qū)常見病、慢性病的護(hù)理工作，對(duì)代注患者的專科疾病的治療護(hù)理工作不熟悉。

1.2 患者因素 社區(qū)患者年齡大患有多種慢性病、病情復(fù)雜、行動(dòng)不便、表述不清，代注資料攜帶不齊全，或是由于一些大醫(yī)院床位緊張或患者因各種原因拒絕住院的臨終關(guān)懷，而從大醫(yī)院開出治療用藥或安慰用藥帶到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)代注。慢性疾病越來越成為影響和危害人類生活質(zhì)量和健康的主要因素[3]，外配藥物種類也越來越多。

1.3護(hù)理人員因素 ①藥物性能不熟悉。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，研制成功的新藥層出不窮，即使同一類藥物，也存在化學(xué)名、商品名等[4]，外配藥物代注的藥品種類多，護(hù)理人員對(duì)患者帶來注射的藥物性能不熟悉，一些針劑拆分包裝后無藥品說明書，給注射安全帶來了隱患；近年來臨床新藥越來越多，且聯(lián)合用藥多，而有些新藥在280種注射液的藥物配伍禁忌表上找不到，使社區(qū)護(hù)理人員在具體執(zhí)行過程中存在困惑[5]。②社區(qū)護(hù)理人員對(duì)發(fā)生藥品不良反應(yīng)的應(yīng)急處理能力不強(qiáng)。③缺乏溝通技巧，對(duì)代注過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)的解釋及宣教工作不到位。

2 管理對(duì)策

2.1降低門檻，方便患者 嚴(yán)格按外配藥物代注的流程操作，組織護(hù)士學(xué)習(xí)浙江省衛(wèi)生廳2009年印發(fā)的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用外配注射藥物的指導(dǎo)意見》，透徹理解文件精神。外配藥物代注首先應(yīng)有全科醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行診查，根據(jù)患者提供的門診記錄、注射說明或處方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票和藥物，并審核藥物質(zhì)量無誤后，在知情告知并醫(yī)患雙方在知情告知單上簽字的前提下，方可使用。嚴(yán)格執(zhí)行浙江省衛(wèi)生廳公布的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用外配注射藥物的指導(dǎo)意見》的通知，將《通知》打印數(shù)份，在門診通知欄張貼。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要以方便群眾為原則，減少中間環(huán)節(jié)，護(hù)理人員應(yīng)與全科醫(yī)生共同做好患者的解釋宣傳工作，讓不符合代注要求的患者明白不能在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代注的原因，說服患者到首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射。中午、夜急診值班時(shí)間和孕婦不予代注，但保胎肌注藥物視具體情況而定。

2.2 代注藥物原則上僅限于二甲或二甲以上醫(yī)院所配注射藥物；需要皮試的藥物和中藥針劑須在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過；非臨床常用藥品并且對(duì)該代注藥品性能不清（特別是不良反應(yīng)不清）的藥品，超出正常使用劑量、配伍禁忌的藥品，藥師或醫(yī)師有權(quán)決定不予代注。另外不予代注的情況還包括麻醉藥品、一、二類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、腫瘤化療類藥品，生物血液制品等需要特殊儲(chǔ)存條件保管的藥物。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，根據(jù)醫(yī)囑認(rèn)真核對(duì)患者帶來藥物的名稱、濃度、數(shù)量、劑量及有效期；檢查藥物的質(zhì)量、包裝是否完好等。

2.4經(jīng)常組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí) ①將一些常用藥物的作用、副作用、使用方法、不良反應(yīng)等錄入在護(hù)理站的電腦上，并不斷更新維護(hù)，護(hù)理人員在接待患者時(shí)可以隨時(shí)查閱藥物性能，并告知患者代注的注意事項(xiàng)。②社區(qū)代注患者疾病種類較多，并發(fā)癥也多，科室將近期代注患者的疾病知識(shí)作為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、站點(diǎn)講課的內(nèi)容，使護(hù)士在接待患者及巡視時(shí)能夠針對(duì)患者的病情進(jìn)行相應(yīng)的知識(shí)宣教及病情觀察，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任度及滿意度。

2.5加強(qiáng)護(hù)理人員的應(yīng)急救護(hù)能力培養(yǎng)，社區(qū)門診還要將搶救所需藥物及儀器設(shè)備迅速準(zhǔn)備到位并會(huì)熟練使用，對(duì)存在問題較多的環(huán)節(jié)組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)并列入下一年度的護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。代注后安全告知流程采用\"告知、指導(dǎo)\"的方式。即告知藥物作用、不良反應(yīng)的具體癥狀、代注的注意事項(xiàng)及疾病相關(guān)保健知識(shí)的宣教發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

3 小結(jié)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為方便社區(qū)居民，在接受外配藥物代注的同時(shí)也增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。通過嚴(yán)格按外配藥物代注的流程操作，加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)及應(yīng)急救護(hù)能力培養(yǎng)，認(rèn)真核對(duì)外帶藥物，做好代注患者的相關(guān)疾病知識(shí)宣教等管理措施，使社區(qū)對(duì)外配藥物代注的管理工作制度化、規(guī)范化，以確保社區(qū)外配藥物代注患者的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳巧玲，全小明.靜脈輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的方法與效果[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（2）：143-144.

[2]邢海玲，邢海榮.社區(qū)門診輸液安全管理措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（22）：246-247.

[3]陳桂芝.社區(qū)慢性疾病患病情況及發(fā)病因素調(diào)查分析[J]大家健康2014（02）：21.

[4]徐麗華，錢君，常娟.我院不同層次護(hù)士臨床新藥使用現(xiàn)狀分析及對(duì)策大家健康2014（2）：13.

[5]陳蘇紅，徐玲芬，呂小英，等.社區(qū)靜脈輸液安全隱患分析及管理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（3）：286-2870編輯/蘇小梅

社區(qū)門診代注包括了：皮下注射、肌肉注射、靜脈輸液、靜脈注射等。將一定量的液體或藥物直接注入患者體內(nèi)。它以給藥迅速、療效快等優(yōu)勢(shì)，在搶救患者和治療疾病中發(fā)揮著重要作用[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為居民家門口的醫(yī)療衛(wèi)生資源，成為社區(qū)居民外配藥物代為注射的首選。但在目前醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療糾紛不斷的情況下，醫(yī)院的自我保護(hù)可以理解。社區(qū)門診婉拒代注并非簡(jiǎn)單的\"是與非\"的問題。從成本上講，對(duì)于醫(yī)院而言，代注收益只有幾塊錢，但承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)卻可能很大。社區(qū)代注雖然方便了患者，緩解了二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的壓力，但是社區(qū)也存在兩難的問題：①因?yàn)槟壳搬t(yī)療糾紛很多，藥物質(zhì)量難以保障；②出了問題，責(zé)任很難界定。特別是對(duì)于社區(qū)醫(yī)院而言，更不敢冒險(xiǎn)\"接招\(zhòng)"。根據(jù)新的醫(yī)改方案，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展，它承擔(dān)著救死扶傷、促進(jìn)社區(qū)群眾健康的重大責(zé)任的同時(shí)，各種外配藥物到社區(qū)要求代注也越來越多，因此，也帶來了各種不確定的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起醫(yī)患糾紛。如何控制這種風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，將成為擺在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員面前的一大難題。白沙街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及三個(gè)站點(diǎn)在2010年1月～2014年9月共接收外配藥物代注25000多人次，沒有發(fā)生因代注而引發(fā)的重大醫(yī)患沖突，這要?dú)w功于代注過程中的嚴(yán)格而有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。現(xiàn)將我中心在社區(qū)門診代注過程中的護(hù)理安全隱患及\"門檻\"管理對(duì)策報(bào)告如下。

1 護(hù)理安全隱患

1.1社區(qū)各個(gè)站點(diǎn)護(hù)理人員的數(shù)量、水平及素質(zhì)的問題 多數(shù)護(hù)士未經(jīng)過大醫(yī)院的鍛煉，臨床工作經(jīng)驗(yàn)缺乏[2]。有些站點(diǎn)一個(gè)護(hù)士在上班，既要兼顧科室的消殺、門診收費(fèi)、藥房發(fā)藥、測(cè)快速血糖、抽血等工作，又要做代注患者的治療及病情觀察，難免出現(xiàn)病情觀察及巡視不到位等情況。多數(shù)護(hù)理工作者在社區(qū)護(hù)理崗位上工作多年，側(cè)重于社區(qū)常見病、慢性病的護(hù)理工作，對(duì)代注患者的?？萍膊〉闹委熥o(hù)理工作不熟悉。

1.2 患者因素 社區(qū)患者年齡大患有多種慢性病、病情復(fù)雜、行動(dòng)不便、表述不清，代注資料攜帶不齊全，或是由于一些大醫(yī)院床位緊張或患者因各種原因拒絕住院的臨終關(guān)懷，而從大醫(yī)院開出治療用藥或安慰用藥帶到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)代注。慢性疾病越來越成為影響和危害人類生活質(zhì)量和健康的主要因素[3]，外配藥物種類也越來越多。

1.3護(hù)理人員因素 ①藥物性能不熟悉。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，研制成功的新藥層出不窮，即使同一類藥物，也存在化學(xué)名、商品名等[4]，外配藥物代注的藥品種類多，護(hù)理人員對(duì)患者帶來注射的藥物性能不熟悉，一些針劑拆分包裝后無藥品說明書，給注射安全帶來了隱患；近年來臨床新藥越來越多，且聯(lián)合用藥多，而有些新藥在280種注射液的藥物配伍禁忌表上找不到，使社區(qū)護(hù)理人員在具體執(zhí)行過程中存在困惑[5]。②社區(qū)護(hù)理人員對(duì)發(fā)生藥品不良反應(yīng)的應(yīng)急處理能力不強(qiáng)。③缺乏溝通技巧，對(duì)代注過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)的解釋及宣教工作不到位。

2 管理對(duì)策

2.1降低門檻，方便患者 嚴(yán)格按外配藥物代注的流程操作，組織護(hù)士學(xué)習(xí)浙江省衛(wèi)生廳2009年印發(fā)的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用外配注射藥物的指導(dǎo)意見》，透徹理解文件精神。外配藥物代注首先應(yīng)有全科醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行診查，根據(jù)患者提供的門診記錄、注射說明或處方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票和藥物，并審核藥物質(zhì)量無誤后，在知情告知并醫(yī)患雙方在知情告知單上簽字的前提下，方可使用。嚴(yán)格執(zhí)行浙江省衛(wèi)生廳公布的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用外配注射藥物的指導(dǎo)意見》的通知，將《通知》打印數(shù)份，在門診通知欄張貼。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要以方便群眾為原則，減少中間環(huán)節(jié)，護(hù)理人員應(yīng)與全科醫(yī)生共同做好患者的解釋宣傳工作，讓不符合代注要求的患者明白不能在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代注的原因，說服患者到首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射。中午、夜急診值班時(shí)間和孕婦不予代注，但保胎肌注藥物視具體情況而定。

2.2 代注藥物原則上僅限于二甲或二甲以上醫(yī)院所配注射藥物；需要皮試的藥物和中藥針劑須在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過；非臨床常用藥品并且對(duì)該代注藥品性能不清（特別是不良反應(yīng)不清）的藥品，超出正常使用劑量、配伍禁忌的藥品，藥師或醫(yī)師有權(quán)決定不予代注。另外不予代注的情況還包括麻醉藥品、一、二類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、腫瘤化療類藥品，生物血液制品等需要特殊儲(chǔ)存條件保管的藥物。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，根據(jù)醫(yī)囑認(rèn)真核對(duì)患者帶來藥物的名稱、濃度、數(shù)量、劑量及有效期；檢查藥物的質(zhì)量、包裝是否完好等。

2.4經(jīng)常組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí) ①將一些常用藥物的作用、副作用、使用方法、不良反應(yīng)等錄入在護(hù)理站的電腦上，并不斷更新維護(hù)，護(hù)理人員在接待患者時(shí)可以隨時(shí)查閱藥物性能，并告知患者代注的注意事項(xiàng)。②社區(qū)代注患者疾病種類較多，并發(fā)癥也多，科室將近期代注患者的疾病知識(shí)作為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、站點(diǎn)講課的內(nèi)容，使護(hù)士在接待患者及巡視時(shí)能夠針對(duì)患者的病情進(jìn)行相應(yīng)的知識(shí)宣教及病情觀察，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任度及滿意度。

2.5加強(qiáng)護(hù)理人員的應(yīng)急救護(hù)能力培養(yǎng)，社區(qū)門診還要將搶救所需藥物及儀器設(shè)備迅速準(zhǔn)備到位并會(huì)熟練使用，對(duì)存在問題較多的環(huán)節(jié)組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)并列入下一年度的護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。代注后安全告知流程采用\"告知、指導(dǎo)\"的方式。即告知藥物作用、不良反應(yīng)的具體癥狀、代注的注意事項(xiàng)及疾病相關(guān)保健知識(shí)的宣教發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

3 小結(jié)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為方便社區(qū)居民，在接受外配藥物代注的同時(shí)也增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。通過嚴(yán)格按外配藥物代注的流程操作，加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)及應(yīng)急救護(hù)能力培養(yǎng)，認(rèn)真核對(duì)外帶藥物，做好代注患者的相關(guān)疾病知識(shí)宣教等管理措施，使社區(qū)對(duì)外配藥物代注的管理工作制度化、規(guī)范化，以確保社區(qū)外配藥物代注患者的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳巧玲，全小明.靜脈輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的方法與效果[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（2）：143-144.

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