產(chǎn)后出血的防治

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml，是造成產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，占孕產(chǎn)婦死亡的25%[1]，全世界每7min就有1名孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡[2]。目前產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，尤其是貧困地區(qū)，但發(fā)達(dá)國家早已不是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，由此可見我國產(chǎn)后出血死亡率仍有下降可能。故熟知產(chǎn)后出血原因，及時(shí)準(zhǔn)確的測(cè)量出血量，及早診斷及制定搶救方案至關(guān)重要?，F(xiàn)就產(chǎn)后出血的防治進(jìn)行綜述。

1 產(chǎn)后出血的原因

產(chǎn)后出血的原因即宮縮情況、胎盤、損傷及凝血。其中宮縮乏力居首位，約占產(chǎn)后出血的55.56%，其次為胎盤、胎膜因素占37.78%，軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率占5.19%，凝血功能障礙占1.48%[3]。宮縮乏力的誘因有：子宮過度膨脹、產(chǎn)婦精神過度緊張、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、產(chǎn)前平滑肌松弛劑的使用、難產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)程延長、孕婦疲勞、妊娠期合并癥等、經(jīng)產(chǎn)婦、疤痕子宮等。胎盤因素包括胎盤滯留、胎盤殘留、胎盤粘連、胎盤植入。軟產(chǎn)道裂傷常由于陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大胎兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道靜脈曲張、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)等；凝血功能障礙指產(chǎn)前合并有凝血功能障礙的相關(guān)病史，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、肝臟疾病等，或產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

2 產(chǎn)后出血量的測(cè)量

正確測(cè)量產(chǎn)后出血對(duì)于挽救產(chǎn)婦生命尤為重要。

2.1休克指數(shù)法 根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）。當(dāng)休克指數(shù)=0.5，為血容量正常；休克指數(shù)=1，失血約為500～1500ml；休克指數(shù)=1.5，失血約為1500～2500ml；休克指數(shù)=2，失血約為2500～3500ml。

2.2稱重法 此方法簡便，測(cè)得值接近真實(shí)失血量，較為實(shí)用。于分娩前將孕婦所用的敷料、和消毒單、墊巾，一律稱重，分娩后將被血浸透的敷料、單、巾收集，稱重，減去初稱重，即為失血量，按血液比重除以1.05，即為毫升數(shù)[4]。

2.3容積法 用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。

2.4面積法 濕透的產(chǎn)包敷料用此方法，血濕面積按1cm2=1ml，按測(cè)量血浸的面積粗略估計(jì)。

2.5目測(cè)法 此方法為肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)，但誤差較大，常常估計(jì)的失血量僅為實(shí)際失血量的50%，因此此方法結(jié)果很不可靠。

2.6羊水壓積測(cè)定法 記錄分娩過程中羊水和血的混合總量，測(cè)定血液與羊水混合液中紅細(xì)胞壓積值HCT，羊水中血量=總羊水和血混合液量×羊水HCT/產(chǎn)前血HCT。

3 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血絕大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，故及早發(fā)現(xiàn)極為重要。對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素孕婦，做到產(chǎn)前識(shí)別，并給予針對(duì)性處理。高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)在分娩前配血備用。做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備。陰道分娩在胎兒娩出后，常規(guī)給予縮宮素10u肌肉注射；剖宮產(chǎn)在胎盤娩出后給予縮宮素10～20u子宮肌層注射，也可縮宮素20u加入500ml生理鹽水以10～15ml/min靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于高危因素可于胎者胎兒娩出后及早使用前列腺素制劑。

4 產(chǎn)后出血的治療

產(chǎn)后出血的處理原則為針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。在陰道出血中來勢(shì)兇猛的出血應(yīng)當(dāng)重視，小量持續(xù)不止的出血危險(xiǎn)更大；當(dāng)出血達(dá)到200ml時(shí)即應(yīng)提高警惕，查找原因并處理，如出血量達(dá)到500ml時(shí)再處理為時(shí)已晚。

4.1宮縮乏力 2006年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)、國際助產(chǎn)士聯(lián)合會(huì)對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血進(jìn)行了行動(dòng)規(guī)范，用英文字母簡稱為HAEMOSTASIS：H為尋求幫助；A生命體征和出血量的評(píng)估及復(fù)蘇；E明確原因、準(zhǔn)備藥物及血源；M按摩子宮；O注射縮宮素，多途徑給予前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層）；S轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮；T宮腔填塞；A加壓縫合；S子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）；I介入治療，即子宮動(dòng)脈栓塞；S次全或全子宮切除術(shù)。首選加強(qiáng)宮縮是最有效、最迅速的止血方法。

4.1.1按摩子宮 胎盤娩出后，術(shù)者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應(yīng)均勻而有節(jié)律。評(píng)價(jià)按摩效果的標(biāo)準(zhǔn)為：子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少[5]。

4.1.2宮縮劑的應(yīng)用 ①縮宮素：縮宮素10～20U加入0.9%氯化鈉500ml中靜脈點(diǎn)滴，但作用時(shí)間短暫，可重復(fù)使用，極量為24h100U之內(nèi)。還有卡貝縮宮素，可在2min內(nèi)達(dá)到明確強(qiáng)度且作用時(shí)間長；②前列腺素類藥物：為縮宮素?zé)o效時(shí)，盡早使用。欣母沛，起始劑量為250μg深部肌肉注射或?qū)m體注射，依據(jù)病情可多次注射，總劑量不得超過2mg。此藥物具有超強(qiáng)的促進(jìn)子宮收縮作用，且維持時(shí)間持久的特性，不良反應(yīng)輕，能控制86%的其他方法無效的產(chǎn)后出血[6]?？ㄔ兴ǎ好涑龊?mg置入陰道后穹窿/直腸內(nèi)或口服，可重復(fù)給藥，直至宮縮好轉(zhuǎn)。米索前列醇，胎兒娩出后200μg舌下含服；③鈣離子的使用：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可以在胎兒娩出前給予10%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，可以在胎盤娩出后促進(jìn)子宮床血管的關(guān)閉，促進(jìn)血栓形成，且對(duì)胎兒無影響[7]。

4.1.3手術(shù)治療 ①宮腔紗布填塞：此術(shù)式技術(shù)操作要求高，且潛在的損害多，故有被他法取代的趨勢(shì)；②加壓縫合：主要為子宮外加壓縫合，經(jīng)典術(shù)式為B-Lynch，此術(shù)對(duì)宮縮劑不敏感的宮縮乏力性產(chǎn)后出血很有效，減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低子宮切除率，保持器官完整性，具有操作簡單、迅速、有效、安全等特點(diǎn)[5]；③子宮血流阻斷：包括子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)把子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎推薦為常規(guī)藥物治療無效后進(jìn)行手術(shù)治療產(chǎn)后出血的第一選擇。由于結(jié)扎卵巢動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)、宮腔粘連等并發(fā)癥，故現(xiàn)多為結(jié)扎卵巢固有韌帶中的血管。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，故臨床上并未廣泛推廣；④介入治療 即經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)，此術(shù)具有創(chuàng)傷小，保留子宮功能等優(yōu)點(diǎn)；對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)或不能耐受手術(shù)及嚴(yán)重合并癥、對(duì)造影劑過敏的患者不能實(shí)施此術(shù)；⑤子宮切除術(shù)：經(jīng)上述處理仍無法控制的產(chǎn)后出血，應(yīng)立即切除子宮。

4.2胎盤因素 考慮胎盤因素時(shí)，立即檢查陰道及宮腔，如已剝離迅速將胎盤取出；如胎盤粘連，可實(shí)行手取胎盤；如剝離困難，考慮胎盤植入，行子宮動(dòng)脈栓塞、MTX治療或切除子宮治療。

4.3軟產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后出血除外宮縮乏力后，立即檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)裂傷，應(yīng)徹底止血，并按解剖層次縫合。

4.4凝血功能障礙 排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等因素，盡快輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等，如并發(fā)DIC，按DIC處理。

產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科的熱點(diǎn)話題，每位產(chǎn)科醫(yī)生均應(yīng)提高重視，為降低孕產(chǎn)婦死亡率做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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[7]劉建娣.葡萄糖酸鈣對(duì)宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的作用[J].河北醫(yī)藥，2011，33（9）：1323-1324.編輯/哈濤