吐血誤診為嘔血1例病例分析

患者男性，76歲。因\"不明原因嘔血\"于2014年1月2日9時由120接送入急診科就診，接診后給予心電監(jiān)測，，測量生命體征及常規(guī)的體格檢查，體征示：血壓高，其他無特殊，醫(yī)師給予止血、抗炎、降壓等藥物治療，觀察30min后收治消化內(nèi)科。消化內(nèi)科醫(yī)生在詢問病史時，發(fā)現(xiàn)患者晨起刷牙時發(fā)現(xiàn)不明原因口腔吐血，先后約4h間斷性吐血，量約200ML。不伴有其他癥狀。入院診斷：①嘔血原因待查；②高血壓。查體：體溫36.5℃，血壓191/105mmHg。未訴其他不適。給予口含心痛定，急查血常規(guī)、凝血、生化及癌胚抗原均顯示正常。半小時后測血壓135/85mmHg。靜脈輸入補液、抗感染、止血、制酸及抑制腺體分泌等藥物治療同時注意觀察血壓情況。于當天胃鏡檢查顯示：反流性胃炎。請耳鼻喉科會診檢查了耳鼻喉腔鏡，均顯示正常。經(jīng)過幾天的觀察和治療，患者沒有出現(xiàn)吐血現(xiàn)象，血壓各項指標都正常?；颊哂?月6日要求出院，經(jīng)過簽字給予辦理自動出院。2014年1月8日中午11時患者再次出現(xiàn)吐血現(xiàn)象，量約20ml。再次到消化內(nèi)科門診治療，經(jīng)過認真的口腔觀察，家屬發(fā)現(xiàn)患者牙齒上有明顯的血塊粘連，懷疑是口腔出血，醫(yī)師檢查后建議去口腔科門診檢查。由口腔科門診醫(yī)師檢查后發(fā)現(xiàn)患者假牙下牙周明顯潰瘍伴出血。經(jīng)過了解，患者的該假牙是1年前在私人診所鑲嵌的固定假牙，現(xiàn)在出現(xiàn)炎癥刺激引起潰瘍，必須取下。在征求患者及家屬同意后取下了固定性假牙，并給予棉球壓迫止血及口服抗感染藥物治療?；颊吆笃谠贈]有出現(xiàn)過吐血現(xiàn)象。

2討論

吐血的主要特點：吐血，病證名。血從口中吐出。見《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》。多因嗜食酒熱辛肥、郁怒憂思、勞欲體虛等，致胃熱壅盛，肝郁化火，或心脾氣虛，血失統(tǒng)御而成。亦有因外感引動者。吐血分為外感吐血、內(nèi)傷吐血、陰虛吐血、勞心吐血、勞傷吐血、氣郁吐血、畜熱吐血、傷胃吐血、傷酒吐血等，詳見各條。血由胃和食道而來，經(jīng)口吐出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，也稱為嘔血。常見于西醫(yī)的消化性潰瘍、慢性胃炎、肝硬化、胃癌等病所致的上消化道出血。吐血可以是上消化道出血，也可以是支氣管擴張的咯血。

嘔血的主要特點：是患者嘔吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術后的空腸、胰腺、膽道）急性出血所致。但也可見于某些全身性疾病。在確定嘔血之前，必須排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。嘔血和便血是新生兒消化道出血常見的重要癥狀。一般情況下，十二指腸提?。ㄓ址QTreitz韌帶）以上的消化道出血稱上消化道出血，以嘔血（hematemesis）為主；而下消化道出血以便血（hematochezia）為主。當下消化道的出血量較多或腸內(nèi)壓力高于胃內(nèi)壓力時，血性液可反流入胃和食管，亦可引起嘔血；反之上消化道出血量超過3ml時，也可有黑便。即黑便時可無嘔血，而嘔血時常有黑便。

確定嘔血要點是：①確定是否為嘔血應注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。②嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝人史。③嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。④嘔血量可作為估計出瓶量的參考，但由于部分血液可較長時間滯留在胃腸道，故應結(jié)合全身表現(xiàn)估計出血量。⑤患者的一般情況如有否口渴、頭暈、立位時有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。⑥過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，應詢問是否有肝病。

分析誤診原因有以下幾點：①患者吐血量約200ml。口腔出血性可能較小。容易誤診為上消化道出血引起的嘔血。②老年人理解能力較差，詢問病史時解釋不清。并且患者對吐血和嘔血相關知識并不了解，并不能區(qū)分。③急診科時，醫(yī)師觀察不到位，患者的牙齦處潰瘍出血明顯，沒有及時發(fā)現(xiàn)，沒有明確區(qū)分嘔血和吐血。④醫(yī)師的病史詢問不到位，對出血觀察不到位，對疾病的重視程度不夠。⑤住院醫(yī)師較容易受初診醫(yī)師的誤導，而診斷成嘔血。

為避免誤診，我們建議：①提高對本病的認識。首診醫(yī)師應不局限于本專業(yè)相關疾病的診斷，對老年人不典型病例應注意鑒別診斷。②重視觀察細節(jié)。詢問病史要全面仔細，患者家屬說的是吐血，并不是嘔血，且患者沒有明顯的嘔吐現(xiàn)象。③加強觀察，特別是急診科的醫(yī)師，做好預診分檢的職能，患者是口腔的出血，卻收治消化科顯示分診不準確。④經(jīng)治醫(yī)師應該多次觀察患者的出血情況并明確診斷，一味的給予止血治療容易造成患者的誤診。⑤臨床醫(yī)師對原因不明的出血應提高重視，應加強觀察，認真分析，不能只局限于本?？频膯栴}。同時提高各相關疾病的知識，提高判斷能力，以更好更全面的認識對疾病做出準確的判斷，避免誤診，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時減少患者不必要的醫(yī)療費用。編輯/孫杰