經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病的臨床研究進(jìn)展

摘要：經(jīng)顱磁刺激（transcraninal magnetic stimulation TMS）是一種在腦的特定部位給予磁波刺激的新技術(shù)。由Barker等在1985年首先創(chuàng)立，此后以歐美為中心迅速開發(fā)并臨床廣泛使用。該技術(shù)可以非侵入的， G A能中間神經(jīng)元介導(dǎo)的皮質(zhì)興奮性，為精神疾病提供潛在的神經(jīng)電生理生物標(biāo)記。目前，經(jīng)顱磁技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于評(píng)估多種精神疾病的大腦皮質(zhì)興奮性，包括精神分裂癥、抑郁癥、孤獨(dú)癥、強(qiáng)迫癥取得了有意義的進(jìn)展[1]。

關(guān)鍵詞：經(jīng)顱磁刺激；精神疾??；研究進(jìn)展

1經(jīng)顱磁刺激輔助治療抑郁癥

TMS是一種神經(jīng)刺激方法，目前越來(lái)越多地被用于抑郁癥等多種精神疾病的治療，其有效性、安全性已得到許多證據(jù)的支持。前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)是最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)，功能影像檢查、局部腦血流檢查表明額葉前部背外側(cè)（DLPFC）是rTMS治療抑郁癥的最佳位點(diǎn)。不同頻率的rTMS對(duì)大腦皮層的調(diào)節(jié)作用也有所不同，高頻rTMS增加大腦皮層興奮性，反之，低頻rTMS則降低大腦皮層興奮性[2] 。在最近一項(xiàng)多中心、大樣本對(duì)照研究對(duì)301例未服藥的重性抑郁癥患者分別施以高頻左側(cè)rTMS治療和假刺激治療，4w后治療組HAMD抑郁分值明顯下降，而對(duì)照組HAMD抑郁分值下降不明顯，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示單獨(dú)使用rTMS治療抑郁癥是有效地。Rossini等其結(jié)果支持rTMS有加強(qiáng)抗抑郁藥的治療作用。目前對(duì)rTMS治療是否增加藥物療效尚不確定。Meta分析探討了高頻左側(cè)前額葉rTMS治療抑郁癥的療效，結(jié)果顯示高頻左側(cè)前額葉rTMS治療抑郁癥效果優(yōu)于假刺激。Lam等[3]認(rèn)為rTMS對(duì)難治性抑郁癥有一定的療效。Fitzgerald等[4]結(jié)果顯示：低頻右側(cè)rTMS刺激與高頻左側(cè)rTMS刺激療效相當(dāng)，均優(yōu)于假刺激。研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方式對(duì)難治性抑郁的療效無(wú)明顯差異，而低頻右側(cè)治療風(fēng)險(xiǎn)更低、具有更好的耐受性，從而提出低頻右側(cè)rTMS治療可能是更好的治療方式。最近，該作者又對(duì)低頻右側(cè)治療無(wú)效的難治性抑郁患者施以高頻左側(cè)rTMS治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有部分患者治療有效，認(rèn)為不同治療方式存在個(gè)體差異。Fitzgerald等[5]研究了高頻左側(cè)rTMS和低頻右側(cè)rTMS聯(lián)合應(yīng)用治療難治性抑郁癥，聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果是對(duì)治療抑郁癥有效果，而且治療效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。上文作者又研究了高頻（6Hz）閾下刺激啟動(dòng)后施以低頻（1Hz）右前額葉rTMS刺激這一治療方式對(duì)難治性抑郁癥患者療效，認(rèn)為高頻啟動(dòng)刺激能增強(qiáng)低頻右側(cè)前額葉rTMS的治療效果。

2經(jīng)顱磁刺激輔助治療精神分裂癥

近年來(lái)rTMS輔助治療精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀的研究有一些新進(jìn)展下面加以綜述。

Vercammen等[6]對(duì)38例精神分裂癥患者進(jìn)行rTMS治療，研究結(jié)果顯示，采用幻聽(tīng)評(píng)定量表（AHRS）評(píng)估幻聽(tīng)的效果，以幻聽(tīng)頻率減少30%為治療有效，或陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）中幻聽(tīng)條目減少1分認(rèn)為有改善，結(jié)果3組均有改善，但在幻聽(tīng)頻率條目上，只有左側(cè)顳頂葉刺激組顯示評(píng)分顯著下降。Freitas等把rTMS治療難治性幻聽(tīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析后得出rTMS治療有效的結(jié)論。任艷萍等[7]研究結(jié)果顯示，接受真刺激治療的患者與對(duì)照組患者相比治療前后幻聽(tīng)明顯改善。Montagne-Larmurier[8]對(duì)11例精神分裂癥患者采取高頻刺激（20Hz）治療。治療后12d評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的幻聽(tīng)頻率、嚴(yán)重度與基線相比明顯改善，6個(gè)月后隨訪，2例患者的幻聽(tīng)完全消失，并且患者耐受性良好，無(wú)不良反應(yīng)。Bagati等的1項(xiàng)研究觀察了40例患者，隨機(jī)分成兩組，分別為藥物聯(lián)合rTMS組和單純藥物治療組，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的幻聽(tīng)癥狀較對(duì)照組明顯改善，且無(wú)明顯不良事件。Rosa等認(rèn)為rTMS聯(lián)合氯氮平治療鞏固性幻聽(tīng)安全、有效。關(guān)于rTMS應(yīng)用于兒童精神分裂癥的安全性報(bào)道更少，Jardri等曾報(bào)道，1例住院的11歲精神分裂癥男孩，存在言語(yǔ)性幻聽(tīng)，藥物治療效果不佳，輔助給予rTMS治療后幻聽(tīng)明顯減少，并且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

精神分裂癥患者顯示異常皮質(zhì)性抑制，與多巴胺功能和γ氨基丁酸（GABA）功能異常一致，rTMS對(duì)多巴胺以及GABA的神經(jīng)傳導(dǎo)影像目前仍不清楚。一些神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)顯示[9]，精神分裂癥患者的陰性癥狀與背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）、邊緣系統(tǒng)基底核等區(qū)域的多巴胺功能下降有關(guān)。Cordes等研究結(jié)果顯示rTMS聯(lián)合藥物治療對(duì)改善精神分裂癥的陰性癥狀提供了1種新的、有效的方法。Vercammen等[10]的研究顯示無(wú)論刺激左側(cè)還是右側(cè)，治療結(jié)束時(shí)兩組的陰性癥狀均有明顯改善，1w后復(fù)查時(shí)，只有左側(cè)刺激組有持續(xù)性療效。這一點(diǎn)與陽(yáng)性癥狀結(jié)果不同，即左右刺激對(duì)陽(yáng)性癥狀均顯示持續(xù)性療效。研究結(jié)果顯示[11]，精神分裂癥患者10HzrTMS治療4w末陰性癥狀分降低，與既往研究結(jié)果一致[12]，支持高頻rTMS可輔助改善陰性癥狀。

有關(guān)rTMS輔助改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能的研究較少。Mogg采用高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)治療，結(jié)果顯示，研究組患者的認(rèn)知功能（主要是延遲回憶）較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[13]，rTMS干預(yù)前后，患者的部分威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)指標(biāo)有變化，而且rTMS真刺激組和rTMS偽刺激組出現(xiàn)變化的指標(biāo)有所不同。rTMS真刺激組表現(xiàn)出的是錯(cuò)誤思考時(shí)間縮短，而偽刺激組表現(xiàn)出正確思考時(shí)間縮短，但是無(wú)論是真刺激組還是偽刺激組，患者注意網(wǎng)絡(luò)功能測(cè)驗(yàn)中的各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改變；反映出真刺激組患者在rTMS干預(yù)后，其執(zhí)行功能有改善傾向。

3經(jīng)顱磁刺激輔助治療強(qiáng)迫癥

隨著人們不斷深入研究強(qiáng)迫癥患者大腦環(huán)路的病理機(jī)制，應(yīng)用rTMS治療多個(gè)腦區(qū)靶點(diǎn)。功能性神經(jīng)影像學(xué)研究表明強(qiáng)迫癥患者的眶額葉皮質(zhì)下環(huán)路異常，尤其是眼眶葉腦回和內(nèi)側(cè)尾狀核異常。應(yīng)用rTMS調(diào)控此環(huán)路可以通過(guò)以下方式來(lái)完成：興奮背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）或抑制前額皮層或抑制輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)。治療強(qiáng)迫癥研究最多的rTMS刺激靶點(diǎn)是DLPFC。同時(shí)，不同頻率的rTMS對(duì)大腦皮層的調(diào)節(jié)作用不同，高頻rTMS的（5-20赫茲）提高大腦皮層的興奮性，而低頻rTMS則降低大腦皮層的興奮性。目前rTMS治療強(qiáng)迫癥的研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道也較少，且研究結(jié)果不盡一致。尚未發(fā)現(xiàn)rTMS聯(lián)合舍取林片治療強(qiáng)迫癥的研究報(bào)道。Greenberg曾經(jīng)采用rTMS刺激12個(gè)強(qiáng)迫癥患者的左、右側(cè)DLPFC發(fā)現(xiàn)：刺激右側(cè)DLPFC的患者組Y-BOCS平均分顯著減少34.8%，刺激前者DLPFC的患者組Y-BOCS平均分顯著減少26.8%。Sachdev等學(xué)者對(duì)12例難治性強(qiáng)迫癥患者應(yīng)用rTMS進(jìn)行開放性治療研究，4周后，rTMS刺激左DLPFC的患者組Y-BOCS平均分下降27%，刺激右DLPFC的患者組Y-BOCS平均分下降57%。Alonso等完成了rTMS治療強(qiáng)迫癥的第一個(gè)隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)rTMS治療對(duì)患者Y-BOCS分值的影響。2013年成軍等人研究結(jié)果顯示，接受真刺激治療的患者與偽刺激組患者相比，治療強(qiáng)迫癥狀改善更明顯[14]。rTMS對(duì)強(qiáng)迫癥患者的治療具有增效作用。

4經(jīng)顱磁刺激輔助治療孤獨(dú)癥

孤獨(dú)癥患者的最新研究發(fā)現(xiàn)，早期語(yǔ)言發(fā)育遲緩的孤獨(dú)癥患者，其短間隔皮質(zhì)抑制效應(yīng)存在的損傷，反映了該亞組患者GABA神經(jīng)遞質(zhì)通路可能存在異常[15]。強(qiáng)迫癥患者無(wú)法控制強(qiáng)迫思維的抑制功能損傷也可能與皮質(zhì)GABA神經(jīng)遞質(zhì)通路有關(guān)。Richter等[16]研究顯示強(qiáng)迫癥患者皮質(zhì)靜息期縮短，皮質(zhì)間易化效應(yīng)增強(qiáng)，短間隔皮質(zhì)抑制效應(yīng)未發(fā)現(xiàn)顯著改變，提示強(qiáng)迫癥患者皮質(zhì)抑制和易化功能均可能存在異常，可能是強(qiáng)迫思維產(chǎn)生和持續(xù)的生理基礎(chǔ)。

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編輯/許言