雙胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩1例

摘要：目的 探究雙胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩。方法 回顧性分析我院收治的1例雙胎妊娠的分娩診療過程。結(jié)果 該雙胎妊娠患者一胎因臍帶打結(jié)宮內(nèi)死亡，人工破膜后取出一紙樣胎兒；另一胎成功足月分娩，胎兒體重重3600g，產(chǎn)后及時觀察子宮復(fù)舊良好，陰道出血不多，新生兒一般情況好。結(jié)論 對于雙胎妊娠患者，在分娩時臨床既要防止死胎對活胎及母體凝血功能的影響，又要兼顧活胎的成熟度，選擇合適的分娩時機及方式，才可獲得最佳的妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：雙胎妊娠；死亡；足月分娩

雙胎妊娠在婦產(chǎn)科較為多見，但一胎存活，一胎死亡的病例較為少見。雙胎妊娠分娩風(fēng)險性明顯高于單胎妊娠，臨床中雙胎妊娠患者分娩時除了要保證患者的生命安全，還應(yīng)確保胎兒安全與健康，保證其成功分娩。本文對1例雙胎妊娠患者分娩診療過程展開回顧性分析?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 患者王佳，女，28歲，G2P1。因\"停經(jīng)40-1w，發(fā)現(xiàn)血壓升高2d\"為主訴于2014年10月8日入院。末次月經(jīng)：2014年1月1日，預(yù)產(chǎn)期：2014年10月9日。停經(jīng)30多天自測尿HCG（+），停經(jīng)2個月時在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院做B超提示雙胎，孕4個多月時做B超提示兩胎兒正常，孕6個月時B超提示一胎兒停止發(fā)育，另一胎兒正常。此后妊娠期無腹痛、發(fā)熱、陰道異常排液等伴隨癥狀，2天前在當(dāng)?shù)卦\所測血壓150/85mmHg，無頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，未服用降壓藥物。與家人逛街后出現(xiàn)雙下肢明顯浮腫，自覺下腹下墜不適入院。以\"宮內(nèi)孕40-1d、妊娠期高血壓\"收入院。既往患者體健，平素月經(jīng)規(guī)律，6～7d/28～30d，6年前順產(chǎn)一足月女活嬰，現(xiàn)體健。家族中無雙胎及多胎史。入院時體格檢查：體溫：36.8°C，脈搏：81次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/85mmHg。神清，精神好，心肺聽診無異常。腹膨隆如足月孕狀，腹壁松弛，布滿銀白色妊娠紋。雙側(cè)大陰唇及雙下肢水腫。產(chǎn)科檢查：宮高：32cm，腹圍96cm，胎心：145次/分，內(nèi)診：宮口2cm，頸管1cm，軟，先露為頭，將入盆。輔助檢查：血常規(guī)：Hb：96g/L，WBC：4.99×109/L，中性：4.99×109/L，Plt：320×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+）；肝功、腎功、血脂、血糖均正常。血凝4項：PT：11.93秒，APTT：32.4s，TT：13.2s，F(xiàn)IB：4.19g/L。心電圖示：竇性心律，心率81次/min；B超提示：抬頭雙頂徑：94mm，股骨長度：70mm，羊水指數(shù)：85mm，胎盤成熟度I+。

1.2方法 入院后密切監(jiān)測血壓及產(chǎn)程進(jìn)展，血壓波動在140/90mmHg左右，給予定時口服硝苯地平。10月9日08：20內(nèi)診宮口5cm，宮縮強度弱，20～30s/8～10min，給予密切監(jiān)測血壓及口服降壓藥物情況下靜滴縮宮素加強宮縮。靜滴縮宮素30min后調(diào)至有效宮縮。10：30宮口開全，于宮頸上方羊膜囊外側(cè)可觸及一異物，行人工破膜后順勢取出該異物為紙樣胎兒，長約20cm左右，呈土黃色。羊水色正常，10：50在直切下自娩一足月男活嬰，外觀無畸形，發(fā)現(xiàn)臍帶打一死結(jié)，長約60cm，新生兒阿氏評分1min評10分，5min評10分。重3600g。胎兒娩出后立即液中加縮宮素20單位靜滴維持。胎盤粘連，胎兒娩出后15min徒手剝離胎盤。胎盤附著于子宮底部及前壁，胎盤為2個，中間無血管相同，一個大小正常，另一個直徑約15cm，呈土黃色，質(zhì)硬。胎盤娩出后，宮體收縮具體，子宮下段收縮欠佳。給予宮頸注射縮宮素20單位，口服米索2粒，雙手按摩子宮后好轉(zhuǎn)。陰道共出血約400ml。會陰切口行腸加絲線縫合。產(chǎn)后給予抗生素及縮宮素持續(xù)應(yīng)用，密切監(jiān)測子宮收縮及陰道出血情況。定時監(jiān)測子宮收縮具體，陰道出血不多，新生兒一般情況好。產(chǎn)后4d，會陰切口拆線，甲級愈合，痊愈出院。

2 結(jié)果

該雙胎妊娠患者一胎因臍帶打結(jié)宮內(nèi)死亡，人工破膜后取出一紙樣胎兒；另一胎成功足月分娩，胎兒體重重3600g，產(chǎn)后及時觀察子宮復(fù)舊良好，陰道出血不多，新生兒一般情況好。

3 討論

雙胎妊娠較為多見，雙胎的發(fā)生率國內(nèi)報道約16.1%，雙胎分為兩大類。1.雙卵雙胎即兩個卵分別受精形成的雙胎，一般是在同一個排卵期同時有兩個或兩個以上的卵成熟排出，并有兩個卵受精而成。2.單卵雙胎（monozygotictwins或identicaltwins）由一個受精卵分裂而生長成為兩個胎兒稱為單卵雙胎。雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡是較少見的產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%～6%[1]。近年來，但凡確診懷孕的女性一定要盡早確診是否為雙胎妊娠，以便于為胎兒創(chuàng)造良好的宮內(nèi)生長環(huán)境。因雙胎妊娠患者易出現(xiàn)胎盤早剝、胎位異常、產(chǎn)程延長、胎膜早破等不良癥狀，因此定期產(chǎn)檢非常重要，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。在孕晚期，還應(yīng)通過B超詳細(xì)詳細(xì)了解胎兒太小、胎位等，選擇最產(chǎn)婦最有益的分娩方式。

雙胎妊娠在臨床處理上需同時兼顧宮內(nèi)存活胎兒成熟度及死胎對母體和存活胎兒的危害，以期得到良好的妊娠結(jié)局。該患者孕4個月前做B超均提示兩胎兒正常，發(fā)育大小基本相同。孕6個月時發(fā)現(xiàn)一胎兒死亡。此后中晚期妊娠不定期產(chǎn)檢及復(fù)查B超均提示存活胎兒無異常，符合孕周大小。因在基層，孕婦意識不強，因無特殊情況，未正規(guī)產(chǎn)檢。雙胎妊娠，一胎兒中期死亡，一胎兒足月分娩非常罕見。所以分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒情況慎重選擇[2]。若產(chǎn)婦無明顯剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征，主張陰道分娩。該患者雖血壓稍高，但口服降壓藥物效果理想，且無其它剖宮產(chǎn)產(chǎn)科指征存在，同時凝血功能正常，主張在密切監(jiān)測血壓情況下陰道分娩。產(chǎn)時應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦過度用力，助產(chǎn)分娩。

此外，在人工破膜后，還應(yīng)防止因胎盤因素所致出血：①胎盤粘連；②胎盤殘留。本文探究的患者雖胎盤粘連，行徒手剝離后完整剝離[3]。產(chǎn)后注意子宮復(fù)舊及陰道出血，胎兒停止發(fā)育時間過長，易導(dǎo)致凝血功能障礙及感染。該產(chǎn)婦此兩項均不存在，所以應(yīng)注意子宮乏力所致出血。產(chǎn)時應(yīng)持續(xù)維持靜脈滴注，以便及時應(yīng)用宮縮藥物，減少出血。該產(chǎn)婦胎盤娩出后，宮體收縮具體，下段收縮欠佳，給予及時宮頸注射縮宮素、靜脈應(yīng)用縮宮素、口服米索前列醇、雙手按摩子宮后明顯好轉(zhuǎn)，共出血約400ml，產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并維持應(yīng)用縮宮素，密切觀察陰道出血。產(chǎn)后及時觀察子宮復(fù)舊良好，陰道出血不多，新生兒一般情況好[4]。

綜上所述，雙胎妊娠中、晚期一胎宮內(nèi)死亡是一種少見的妊娠并發(fā)癥[5]。臨床處理時既要防止死胎對活胎及母體凝血功能的影響，又要兼顧活胎的成熟度，選擇合適的分娩時機及方式，以獲得最佳的妊娠結(jié)局。

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[5]唐學(xué)研，楊秀群，陳江鴻，官靜.16例雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡期待治療結(jié)果分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，？18（8）：630-631.

編輯/蘇小梅