非結石性阻塞性黃疸26例臨床分析

摘要：目的 探討非結石性阻塞性黃疸的診斷及其治療方法。方法 分析26例非結石性阻塞性黃疸患者，其中肝癌引起膽管癌栓11例，肝癌壓迫或侵犯肝門部膽管8例，肝外膽道腫瘤7例。手術15例，清除腫瘤原發(fā)灶或行膽總管T管引流。非手術11例，先行PTCD減輕黃疸，然后予以其他治療。結果 手術切除癌灶可延長患者壽命，而行膽總管T管引流或非手術處理組也明顯減輕其癥狀，療效顯著。結論 對非結石性阻塞性黃疸患者如能及時消除黃疸，積極進行以手術為主的治療，延長生存期。

關鍵詞：非結石性；阻塞性黃疸；診斷

肝內(nèi)外膽道梗阻致黃疸是普通外科常見病、多發(fā)病。自2012年1月～2013年12月，至我院就診的阻塞性黃疸患者54例，其中非結石性原因致阻塞性黃疸患者26例，現(xiàn)將該26例組患者有關臨床資料作回顧性分析，旨在總結經(jīng)驗，提高診治水平。

1資料與方法

1.1一般資料 非結石性阻塞性黃疸患者共26例，其中男性14例，女性12例，年齡46～82歲，平均64歲。按病因分類，肝癌引起膽管癌栓11例，肝癌壓迫或侵犯肝門部膽管8例，肝外膽道腫瘤7例。26例患者，均有黃疸（100.0%），腹痛7例（26.9%），畏寒發(fā)熱9例（34.6%），肩背部放射痛11例（42.3%），陶土樣大便12例（46.2%），皮膚瘙癢22例（84.6%），大便潛血2例（7.7%）。

1.2檢查與診斷 本組病例患者常規(guī)作生化檢查及腹部超聲波檢查，本組病例生化檢查顯示總膽紅素、間接、直接膽紅素均升高，B超提示肝內(nèi)或肝外膽道擴張，疑似胰腺炎者增查血、尿淀粉酶檢查，未能明確者作進一步檢查：CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、核磁共振（MR或MRCP）等，結合臨床均明確診斷。結果獲手術確診15例，經(jīng)ERCP或十二指腸乳頭切開術（EST）確診6例，5例為影像學診斷。

1.3診治 經(jīng)過診斷為肝癌引起膽管癌栓11例，8例行手術治療。肝癌壓迫或侵犯肝門部膽管8例，2例行手術治療。肝外膽道腫瘤7例，5例行膽總管T管引流術。上述15例患者手術后1w膽紅素均降為正常。非手術11例，先行PTCD減輕黃疸，然后予以其他治療或轉(zhuǎn)院治療，總膽紅素、間接、直接膽紅素均明顯降低。

2討論

2.1診斷要點 阻塞性黃疸又稱為膽汁淤積性黃疸，根據(jù)阻塞的部位可分為肝外膽管阻塞和肝內(nèi)膽管阻塞。膽管內(nèi)癌、腫瘤侵犯或外壓致肝門部膽管狹窄是肝癌引起阻塞性黃疸的常見原因，而且往往是雙側膽管梗阻[1]。膽管癌栓在ERCP上表現(xiàn)為膽管內(nèi)膨脹性充盈缺損影，ERCP診斷準確率高[2]。B超是診斷梗阻性黃疸的首選方法，對于肝外膽管阻塞性黃疸的定位定性有重要的臨床診斷意義[3]?？赏ㄟ^測量膽管內(nèi)徑來判斷膽道是否有梗阻以及梗阻的部位。對于膽道內(nèi)徑大于8mm的B超的敏感性達96.6%，與CT的98.1%相似[4]，但B超易受腸內(nèi)氣體干擾，影響壺腹部、十二指腸乳頭、胰頭、膽總管下段等處的檢查[5]。多排螺旋CT及核磁共振胰膽管成像（MRCP）能明顯減少了呼吸運動偽影，可很好的顯示膽管阻塞平面，并還能顯示阻塞端的征象及周圍軟組織腫塊的形態(tài)、侵犯范圍、周圍轉(zhuǎn)移淋巴結等情況，對于阻塞性黃疸的定位與定性診斷價值更大[6，7]。ERCP雖然受到患者基礎疾病的影響，插管成功率受醫(yī)生技術的影響，但是它具有顯示清晰，同時可以行逆行乳頭切開（EST），介入取石，置管引流減黃等，是微創(chuàng)外科的一個發(fā)展方向[8]。CT、ERCP、MRCP優(yōu)于B超，但價格昂貴，普及檢查有一定困難。作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，可將B超作為發(fā)現(xiàn)問題的首選檢查，發(fā)現(xiàn)膽道擴張后可再進一步選擇CT、ERCP、MRCP等檢查，應努力做到避免診斷思維僵化，對膽道、胰腺腫瘤應充分認識，重視對病史、臨床表現(xiàn)、生化檢查的綜合分析，特別是對既往有膽道疾病者，短時間內(nèi)病情反復或加重，出現(xiàn)黃疸，考慮診斷時應更全面一些。

2.2治療方式 對于阻塞性黃疸時間不長、肝功能損害較小（總膽紅素≤250umol/L）、侵犯膽管局限者，可不作膽道引流而直接手術治療。多數(shù)病例均應行膽道引流，待肝功能及全身情況稍加改善后再對腫瘤治療。膽道引流除可以明確膽管梗阻原因外，更重要的還可以了解病變范圍、控制膽管炎癥、改善肝功能，為進一步治療提供條件。因此有學者提出引流減黃標準如下：①血清膽紅素<171umol/L的患者不行減黃直接手術；②血清膽紅素在171～340umol/L之間者大多不予減黃，伴有感染、基礎疾病及年齡>65歲者，行減黃治療，③血清膽紅素在>340umol/L者，均應施行減黃[9]。對于肝癌伴膽管癌栓的，能切除原發(fā)灶者則手術治療，行肝癌切除加膽管癌栓清除；若肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病灶，但膽管內(nèi)有癌栓，絕大多數(shù)癌栓與膽管壁粘連不緊密，可以切開膽管，干凈清除癌栓，解除膽管梗阻[10]。對于肝門膽管受壓，可行癌灶切除，膽管壓迫可以解除，則一般先行減黃處理后再綜合治療。ERCP對肝癌引起黃疸既是較有效的檢查方法，亦能為膽管的再通、內(nèi)支撐創(chuàng)造良好條件，不失為一種治療方法。B型超聲引導下行PTCD，在了解肝內(nèi)病變范圍、部位、肝內(nèi)膽管擴張情況、有無癌栓以及與周圍血管及肝門的關系的同時避開了癌灶進行穿刺，因此是一種創(chuàng)傷小、相對安全可靠的手術方式，雖不能根治病變，但可通暢引流肝內(nèi)膽汁，減少了內(nèi)毒素血癥對機體的損害，為進一步治療打下基礎。

3結論

非結石性阻塞性黃疸一旦出現(xiàn)，病情兇險，可短期內(nèi)致命。傳統(tǒng)手術仍是重要的解決手段，微創(chuàng)技術也逐漸顯示出其優(yōu)越性，在通暢引流的基礎上進行綜合治療，可延長生命，改善預后。

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