1例以呼吸困難為主要表現(xiàn)的高齡急性心肌梗塞病例

摘要：\"心悸\"為\"心肌\"，分析1例以呼吸困難為主要表現(xiàn)的高齡急性心悸梗塞病例，提示臨床醫(yī)師要提高對(duì)老年急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)，對(duì)高齡老年人突發(fā)急性心肌梗塞，所可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)的患者，均應(yīng)考慮密切觀察心電圖及血清心肌損傷標(biāo)記酶的改變，以免漏診誤診。

關(guān)鍵詞：呼吸困難；急性心肌梗死

1 病例報(bào)告

患者男性，97歲，咳嗽、咳痰1w，加重伴呼吸困難6h入院。 有慢性支氣管炎、肺大泡、冠心病、心絞痛、糖尿病、多發(fā)腦梗死、老年癡呆病史。入院時(shí)查體：體溫：36.1℃，脈搏：105 次/min，呼吸：25次/min，血壓：90/60mmHg 一般情況：神志清醒，精神差，失語(yǔ)，查體不合作。唇無(wú)發(fā)紺，胸廓桶狀，語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，兩肺呼吸音增粗，雙肺可聞及散在干啰音，雙下肺可聞及濕啰音，右側(cè)尤明顯。心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線外0.5cm，未觸及震顫，心界擴(kuò)大，心率105次/min，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力3-級(jí)。查血常規(guī)：白細(xì)胞17.10×109/L、中性粒細(xì)胞13.18×109/L，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L、白蛋白34.3g/L，隨機(jī)血糖10.3mmol/L，心肌酶譜：乳酸脫氫酶625U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶158U/L、肌酸激酶3199U/L、肌酸激酶同工酶146U/L、肌紅蛋白496.0ng/ml，心電圖示：V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T段弓背抬高0.3～0.5mV。B型鈉尿肽前體11233pg/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?0mmHg，胸片示：肺部感染。診斷：①冠心??；②急性前壁心肌梗死；③心功能Ⅲ級(jí)；④慢性支氣管炎急性發(fā)作；⑤糖尿病。急診冠狀動(dòng)脈造影示：左主干、左回旋支、前降支均可內(nèi)見(jiàn)明顯的鈣化影；左主干遠(yuǎn)端狹窄60%；前降支中段見(jiàn)明顯血栓影，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)。左回旋支遠(yuǎn)端已閉塞，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)；右冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)明顯鈣化及彌漫性的斑塊影，中、遠(yuǎn)段見(jiàn)多處約60%的局限性狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)?？紤]回旋支為罪犯血管，經(jīng)球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，給予抗感染、抗血小板、利尿、調(diào)脂、抗凝等治療，氣促癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討論

我們知道急性心肌梗死約2/3患者發(fā)病前數(shù)天有先兆癥狀，最常見(jiàn)為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、頭暈、心慌、氣急、煩躁等。其中心絞痛一半為初發(fā)型心絞痛，另一半原有心絞痛，突然發(fā)作頻繁或疼痛程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)速、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失常或血壓有較大波動(dòng)，同時(shí)心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。而疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見(jiàn)于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見(jiàn)頭部、臀部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10h余，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。少數(shù)急性心肌梗死患者無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無(wú)疼痛癥狀也可見(jiàn)于以下情況：①伴有糖尿病的患者；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的患者；⑤脫水、酸中毒的患者。其全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過(guò)39℃，持續(xù)1w左右?？赡艿奈改c道癥狀有：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常癥狀多見(jiàn)于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2w內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見(jiàn)，尤其是室性過(guò)早搏動(dòng)，若室性過(guò)早搏動(dòng)頻發(fā)（5次/min以上），成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。一些患者發(fā)病即為心室顫動(dòng)，可引起心源性猝死。疼痛期中常見(jiàn)血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h）、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。心力衰竭發(fā)生率為30%～40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已>20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

老年人由于有其特殊的生理、病理基礎(chǔ)，神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，對(duì)疼痛敏感性降低，疼痛閾值升高，尤其合并腦血管意外、老年癡呆，老年急性心肌梗死的臨床癥狀多不典型，可表現(xiàn)為持續(xù)性胸悶、胸痛，也可無(wú)胸部不適癥狀，僅表現(xiàn)為氣短、上腹痛、喉部緊縮感、頭暈及乏力等，也有以心力衰竭、休克與心律失常等作為首發(fā)癥狀而就診?？赡芘c老年各臟器功能減退、心臟自主神經(jīng)退行性病變、反應(yīng)遲鈍和疼痛閾值增高、對(duì)痛覺(jué)不敏感有關(guān)[1]。有資料表明85歲以上老年患者僅有40%人表現(xiàn)為胸痛[2]。為減少老年人急性心肌梗死漏診誤診，臨床醫(yī)師要提高對(duì)老年急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)，對(duì)老年人突發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重、血壓下降、意識(shí)障礙、暈厥、上消化道癥狀（如上腹痛、惡心、嘔吐）、呼吸困難，甚至頸肩痛、腰背痛、牙痛、咽痛等，對(duì)以上患者均應(yīng)密切觀察心電圖及血清心肌損傷標(biāo)記酶的改變，以免漏診誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1]祖曉麟，劉晶晶，朱小玲.601例急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)[J].心肺血管病雜志，2011，30（2）：152-154.

[2]張代富.急性心肌梗死、心臟病診斷與治療[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：46-48.

編輯/哈濤