基層醫(yī)院對血運(yùn)性腸梗阻的治療體會

摘要：腸梗阻在外科臨床是多發(fā)病、常見病。診斷一般性腸梗阻比較容易。我院從1990年7月～2005年7月對8例以血運(yùn)性腸根阻診治，自己的體會及復(fù)習(xí)資料，淺談對以腸根阻為表現(xiàn)的腸系膜缺血或腸出血疾病的診治療體會，動脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，腸管缺血、缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會發(fā)生破壞脫落。繼而腸壁血液淤滯，充血、水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo)致低血容量、中毒性休克。腸壞死時，腸管擴(kuò)張，蠕動消失，表現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻。

關(guān)鍵詞：腸梗阻；腸系膜缺血；治療體會

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例中，男性3例，女性5例。年齡50～70歲，平均年齡為60歲?；颊呔灾欣夏隇橹鳌ＥR床表現(xiàn)：急性腹痛8例（100%），惡心嘔吐6例（75%），腹瀉3例（27%），腹脹、停止排氣排便8例（100%），有黑便或果醬便5例（55%），腸鳴音減弱或消失7例（87%），腹部穿刺抽出血性腹水6例（75%）。血常規(guī)計數(shù)升高>10×109/L者6例（75%）。腹部透視或腹部平片：腸管擴(kuò)張伴液平6例。B超檢查：腹水8例，術(shù)前穿刺血性腹水。術(shù)中證實腸系膜缺血6例（動脈4例、靜脈2例），腸節(jié)段腸出血壞死2例，全部病例均以腸梗阻為表現(xiàn)的急腹癥。

1.2方法 全部患者均以急腹癥收住外科，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣、排便，部分患者出現(xiàn)休克癥狀。住院至術(shù)前8～24h，應(yīng)用抗生素、糾正休克及電解質(zhì)平衡，腸梗阻無好轉(zhuǎn)，行剖腹探查手術(shù)：7例部分或節(jié)段切除小腸、1例全小腸切除，術(shù)后消炎、抗凝治療。

2 結(jié)果

8例手術(shù)中，8例全部存活，術(shù)后恢復(fù)良好，切口一期愈合，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良，除1例全小腸切除術(shù)患者1年后因無法進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)而死亡，隨訪3年，隨訪期間未發(fā)生腸梗阻表現(xiàn)。

3 治療

基本治療包括：禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)充水、電解質(zhì)，應(yīng)用有效抗生素。如果腸管無壞死或不能確定腸管壞死可保守治療，目前采取藥物抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管，導(dǎo)管溶栓、取栓，對于懷疑腸壞死、腸穿孔等有腹膜炎時手術(shù)治療作為最后的選擇。外科治療是內(nèi)科治療措施的繼續(xù)，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，充分估計患者耐受健康搜索的能力，選擇可靠的麻醉方法。外科治療的適應(yīng)證：①有明顯的腹膜刺激征，有腸壞死、腸穿孔可能者；②經(jīng)積極的非手術(shù)治療，全身中毒癥狀鶒不見好轉(zhuǎn)腹部脹氣，壓痛、肌緊張體征加重提示有腸壞死傾向者；③腹腔穿刺抽出滲液呈棕色、渾濁涂片有細(xì)菌感染者④腹痛腫塊，有腸梗阻表現(xiàn)采用非手術(shù)療法不見好轉(zhuǎn)；⑤自肛門排血性便嚴(yán)重而持續(xù)，血小板減少難于糾正的酸中毒者；⑥X線片門靜脈有積氣，腸壁有積氣者。手術(shù)處理方式與原則：手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)周身情況和腸管病變嚴(yán)重程度而定。①對限局性缺血、壞死穿孔者行腸切除健康搜索，腸吻合。由于腸黏膜病變范圍往往超出漿膜面顯示的范圍，因此對腸切除的范圍比通常要有所擴(kuò)大，可以通過檢查腸切除后保留斷緣的黏膜血運(yùn)情況加以判斷。②由于病變呈節(jié)段性分布因此在腸切除時應(yīng)考慮到切除方式，即分段切除吻合還是對鄰近病變腸段一并切除，應(yīng)以盡量減少吻合口，但又要保留正常腸段減少切除范圍為原則。③對危重患者為縮短手術(shù)時間，爭取更多搶救機(jī)會，在行病變腸段切除后，可做近、遠(yuǎn)側(cè)斷端造瘺，待一般情況穩(wěn)定后再行二次手術(shù)做造瘺還納④開腹后如果發(fā)現(xiàn)病變范圍廣泛，已累及全部小腸及至結(jié)腸而不能切除迫行關(guān)腹者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行支持治療，待24～48h后如果情況允許可行二次探查了解腸管變化以期進(jìn)一步處理。⑤在行腸切除吻合后凡病情又有進(jìn)展者應(yīng)果斷決定行二次探查，做出相應(yīng)處理。⑥如果患者情況極差，而又證實有腹膜炎腸穿孔者也可在局麻下做下腹小切口單獨行腹腔引流，待情況允許時再考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。

4 討論

本病發(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有惡心嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)患者出現(xiàn)血性水樣物嘔吐，或腹瀉出暗紅色血便時，腹痛癥狀減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動性濁音時，腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展患者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。血運(yùn)性腸梗阻由各種腸道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動功能障礙的一種綜合癥?？煞譃槟c系膜上動脈及其較大分支的栓塞性疾病、腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈較小分支的栓塞和缺血性腸炎三大類，不但影響腸管的營養(yǎng)與代謝，還危及腸管的生存，威脅人的生命。早期診斷和及時治療，對降低腸系膜缺血性疾病的并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要，但由于腸系膜缺血性疾病缺乏特異的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷也比較困難[1]。本病發(fā)病可為急性發(fā)作或有慢性、反復(fù)腹痛的急性發(fā)作，多見于中老年，患者通常會出現(xiàn)典型或不典型的急性腸梗阻的表現(xiàn)，輕者表現(xiàn)可逆性腸絞痛或局灶性缺血性腸炎重者發(fā)生腸壞疽、穿孔、甚至急性腸梗死[2]。從臨床表現(xiàn)很像機(jī)械性腸梗阻，早期疼痛非常明顯、嚴(yán)重，但腹部體征沒有明顯腹膜炎的體現(xiàn)，這種\"癥狀與體征不符\"的腸梗阻早期腸鳴音可以正?；蛘弑容^活躍，后期腸鳴音則明顯減弱或消失但無氣過水聲或者高調(diào)金屬音，陣發(fā)性腹痛發(fā)作時降低或消失。后期表現(xiàn)為腹膜炎：劇烈腹痛、腹部包塊、惡臭血便、發(fā)燒和中毒性改變。晚期由于腸管長時間處于痙攣或擴(kuò)張，腹腔內(nèi)出現(xiàn)血性滲出液腸管呈斑狀、階段性、甚至發(fā)生全部壞死[3]。預(yù)后： 由于AHNE輕重程度不一，非手術(shù)治療病死率為5%～20%，接受手術(shù)治療者多數(shù)為重癥患者，手術(shù)病死率為12%～30%。對新生兒出生體重低于1000g、孕齡<周者病死率者明顯增加。并發(fā)中毒性休克、多器官功能不全（MODS）發(fā)展為多器官功能衰竭（MOF）是重要死亡原因之一，病死率為20%～40%，疾病過程嚴(yán)重。治愈后一般不再復(fù)發(fā)。

作為基層醫(yī)院對該類疾病診斷比較困難，雖然有腹部B超、CT等檢查手段，但還不能完全準(zhǔn)確、可靠。酶譜檢查、有創(chuàng)血管介入造影不能進(jìn)行，診斷相對困難，往往在手術(shù)當(dāng)中才能診斷清楚，

參考文獻(xiàn)：

[1]王振軍.腸系膜缺血性疾病的臨床診斷[J].中國實用外科雜志，2006，26（6）：407.

[2]Greenwald DA，Brandt LJ.Colon Ischemia [J].Curr Treat Options Gastroen Terol，1999，2：7-12.

[3]張福先，張唱明，等.急性腸系膜缺血性疾病的診斷與治療[J].中國實用外科雜志，2006，26（8）：617.

編輯/許言