鼻內(nèi)窺鏡下射頻消融治療鼻出血80例

摘要：目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下應(yīng)用低溫等離子射頻消融治療鼻腔出血的效果。方法 表面麻醉下，在鼻內(nèi)鏡視頻系統(tǒng)下，明確出血部位后，應(yīng)用低溫等離子射頻刀射頻消融出血點(diǎn)，術(shù)后鼻腔用膨脹海綿填塞，3 d后清理換藥。結(jié)果 80例鼻出血患者一次性止血成功，無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，總治愈率100%。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻治療鼻腔出血，具有定位準(zhǔn)確，安全有效，組織損傷小，患者痛苦小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且無明顯后遺癥，提高了鼻出血治療的效果及患者生活質(zhì)量，是目前治療鼻腔出血的理想選擇。

關(guān)鍵詞：鼻腔出血；鼻內(nèi)窺鏡；等離子；射頻治療

鼻腔出血又稱鼻衄，是臨床常見的癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者，是耳鼻咽喉科急診病、常見病、多發(fā)病。鼻出血患者一般以鼻腔填塞法止血，而鼻腔反復(fù)填塞給患者帶來較大痛苦和并發(fā)癥。鼻出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，以鼻中隔前下區(qū)（Littl's區(qū)）最為多見，可見噴射狀或搏動(dòng)性血管出血。鼻腔后部，即后鼻孔出血，位置變的隱蔽，常常難以尋找到真正的出血點(diǎn)。通常，鼻部疾患引起的鼻腔出血，往往好發(fā)于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時(shí)出血。特別是鼻腔后部出血往往反復(fù)發(fā)作，病情嚴(yán)重者出血量多，可導(dǎo)致休克，危及生命。傳統(tǒng)治療手段主要為鼻腔填塞凡士林紗條，嚴(yán)重者，尤其是一些后鼻孔出血，具有難治性、頑固性的特點(diǎn)，行后鼻孔紗條填塞或氣囊、水囊壓迫，頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等，患者覺的痛苦大，療效一般，治療不配合的缺點(diǎn)。對(duì)這些應(yīng)用傳統(tǒng)的治療方法仍不能有效控制的鼻腔出血，我科自2011年5月以來，采用鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點(diǎn)，同時(shí)運(yùn)用低溫等離子射頻止血，患者易接受，反應(yīng)良好，收到滿意的臨床效果?，F(xiàn)將80例鼻出血患者的臨床治療報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科自2011年5月～2014年5月對(duì)鼻腔出血住院治療患者80例中，男70例，女10例，年齡21～102歲，平均56歲，>45歲中老年人56例，對(duì)有心腦血管疾病者30例，其中9例有反復(fù)鼻出血史，12例行鼻腔填塞抽取凡士林紗條后又出血，8例曾行2次以上后鼻孔填塞無效，入院前在外院和本院門診行前鼻孔填塞10例，后鼻孔填塞10例，氣囊壓迫止血1例，微波治療2例。80例患者中合并高血壓者34例，糖尿病者4例，慢性支氣管炎者4例，冠心病者2例，嗜煙酒者12例，就診時(shí)反復(fù)鼻出血時(shí)間約1～15 d，平均5天。本組病例均無外傷、腫瘤及出血性疾病史，血常規(guī)、凝血功能檢查基本正常。出血部位：鼻中隔黎氏區(qū)14例，鼻中隔中后部18例，下鼻甲前端7例，下鼻甲中后端11例，中鼻甲后端11例，吳氏靜脈叢13例，其他部位出血6例。出血原因：鼻中隔糜爛面滲出18例，鼻中隔前下方微血管擴(kuò)張12例，鼻中隔毛細(xì)血管瘤2例，下鼻甲前端血管擴(kuò)張糜爛6例，嗅裂處血管擴(kuò)張4例、中鼻甲后端粘膜糜爛、血管擴(kuò)張7例，鼻咽部血管破裂13例。

1.2儀器設(shè)備 采用美國Stryker公司鼻內(nèi)窺鏡00、300及配套冷光源、美國杰西公司Arthrocare低溫等離子射頻治療儀。

1.3方法 80例患者中，均在鼻腔粘膜表面麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡下檢查止血術(shù)。患者取仰臥位，頭稍抬高約30°，以1%地卡因10 ml加入0.1%腎上腺素1 ml，（高血壓者用1%麻黃素），浸濕棉片后行鼻腔粘膜表面麻醉，連續(xù)2～3次，這樣患者在粘膜表面麻醉的同時(shí)，也可暫時(shí)緩解出血。在0°或30°鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，依次檢查Little's區(qū)、嗅裂、中鼻甲后端蝶腭動(dòng)脈供血區(qū)、鼻中隔后段、下鼻甲后端、吳氏靜脈叢及鼻咽頂后壁等易出血區(qū)，檢查自前向后尋找出出血點(diǎn)。若為活動(dòng)性出血，則用吸引器吸盡鼻腔血性液體，邊吸引邊檢查，若為非活動(dòng)性出血，可疑出血點(diǎn)處用吸引器輕輕探查，一旦發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，明確部位后，隨即用低溫等離子射頻刀頭（以Rx45刀頭功率可調(diào)節(jié)）射頻止血，持續(xù)時(shí)間3～5 s。術(shù)后局部以膨脹海綿（可吸收止血材料）保護(hù)創(chuàng)面。若為出血兇猛，可先用明膠海綿或凡士林紗條局部區(qū)域性填塞止血后，48～72 h后慢慢抽取填塞物后，再酌情給予鼻內(nèi)窺鏡下等離子射頻止血，術(shù)中應(yīng)注意患者血壓和神志的改變，若出血多者，術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持電解質(zhì)平衡，止血后適當(dāng)給予補(bǔ)液、抗感染治療，有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病者同時(shí)給予降壓、降血糖、營養(yǎng)心肌等治療。術(shù)后3～5 d取出膨脹海綿（可吸收材料）后，用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，適當(dāng)保持鼻腔通氣。

2結(jié)果

所有80例患者經(jīng)治療均一次止血成功，1例患者術(shù)后5 d出血，再次手術(shù)并成功止血，隨訪未復(fù)發(fā)，總有效率100%。

3討論

等離子體低溫消融術(shù)的工作原理，是美國Arthrocare公司發(fā)明并擁有專利的\"等離子體\"技術(shù)--Coblation，即以特定100 KHZ超低頻率電能激發(fā)介質(zhì)（Nacl）產(chǎn)生等離子體，在40°～70°C蛋白質(zhì)可逆變性的溫度范圍內(nèi)，靠等離子體產(chǎn)生的聲波打斷分子鍵，將蛋白質(zhì)等生物大分子直接裂解成H2、CO2、H2等氣體，從而以\"微創(chuàng)\"的代價(jià)完成對(duì)組織切割、打孔、消融、皺縮和止血等多種功能，并獲得北美UL，歐洲CE和IS09001認(rèn)證，美國FDA和中國國家食品藥品監(jiān)督局（SDFA）均已批準(zhǔn)該技術(shù)在臨床的應(yīng)用。普通高頻500～4000 KHZ可變電場下，粒子一方面無法獲得足夠的加速時(shí)間，處于往復(fù)的振蕩狀態(tài)，另一方面，高頻電場下，會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的熱效應(yīng)，且頻率越高，產(chǎn)熱越多。而100 KHZ低頻穩(wěn)定電場下，粒子則會(huì)獲得更長的加速時(shí)間，最終形成高速帶電粒子，帶有更大的動(dòng)能，可直接打斷分子肽鍵，減少了由于分子間的摩擦而產(chǎn)生帶來的熱量，降低了手術(shù)創(chuàng)面溫度，使的整個(gè)手術(shù)過程均在較低溫度下（約40°C～70°C）下完成，從而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、低溫效應(yīng)。通過100 KHZ超低頻率穩(wěn)定電場，將NacL等電解液激發(fā)成低溫等離子體，在電極和組織間形成厚度為100 μm的等離子薄層。在100 KHZ超低頻率穩(wěn)定電場中，等離子體中的粒子正負(fù)離子，會(huì)獲得更長的加速時(shí)間，粒子加速運(yùn)動(dòng)，最終形成帶有足夠動(dòng)能的高速帶電粒子。 通常100 KHZ低頻穩(wěn)定電場下，激發(fā)一分子Nacl會(huì)產(chǎn)生8個(gè)電子伏特的功能，而打斷一個(gè)肽鍵所需動(dòng)能為4個(gè)電子伏特，使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體，使蛋白質(zhì)等組織裂解汽化成H2、CO2、N2和甲烷等低分子量氣體，造成病變組織液化消融，從而達(dá)到靶組織體積減容的效果，在低溫的情況下使病變組織迅速消融及血管收縮、封閉，形成切割和消融效果。這與電刀和激光等外科設(shè)備靠幾百度的高溫來汽化組織的工作方式是截然不同的。

鼻腔出血，尤其是出血部位隱蔽的頑固性出血患者，常用的填塞法患者感覺痛苦，填塞時(shí)間長，鼻腔粘膜損傷重，難以填塞到位等缺點(diǎn)，對(duì)血管的收縮、促凝、止血作用強(qiáng)，減輕了患者紗條填塞帶來的不適，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了鼻出血的效果和質(zhì)量。而采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻止血，由于鼻內(nèi)窺鏡的良好照明，低溫等離子射頻具有在切割、消融的同時(shí)有效止血的作用，且治療溫度低（40℃～70℃），不同于激光、微波治療時(shí)產(chǎn)生的高溫效應(yīng)的方式相比，治療溫度低，對(duì)周圍組織的損傷小，保持黏膜完整，定位準(zhǔn)確，止血迅速，手術(shù)反應(yīng)輕，不產(chǎn)生焦痂，無煙霧、碳化、焦化現(xiàn)象。

從本組病例可以看出，除累及范圍較廣的鼻腔血管出血較多（150 ml），及位于鼻中隔后部的血管瘤因操作難度大出血略多（200～300 ml）外，鼻腔其余部位血管的出血量較少平均約100 ml。本組1例血管瘤，起源于鼻中隔的基底較廣（約1.5 cm）外，其他另1例患者的血管瘤基底部雖較細(xì)，大小在0.5～1.0 cm，但位置較深，如無鼻內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)，恐手術(shù)時(shí)間要延長。術(shù)中只要沿出血灶、瘤體基底進(jìn)行射頻，持續(xù)時(shí)間3～5 s/次，盡量勿傷及自體組織，包括鼻中隔軟骨，而就不會(huì)有明顯的血腫、膿腫、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后均也不需另行填塞止血，僅用膨脹海綿涂以紅霉素眼藥膏保護(hù)創(chuàng)面即可。

此外，鼻腔出血，尤其是血管瘤的患者，好發(fā)于鼻中隔、下鼻甲等部位，若想徹底切除，應(yīng)該注意切除的深度，射頻切除時(shí)達(dá)到軟骨膜層即可，防止射頻過深，造成鼻中隔穿孔，帶來不必要的麻煩，應(yīng)及時(shí)有效地避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。射頻手術(shù)治療中，由于鼻內(nèi)窺鏡的良好照明，視野清晰，定位精準(zhǔn)，止血迅速，手術(shù)后患者感覺痛苦小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，大大減輕了傳統(tǒng)填塞方法引起的不適，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了鼻出血治療的效果，改善患者生活質(zhì)量，充分顯示出其微創(chuàng)的優(yōu)勢，是目前治療鼻腔出血的一種較好的手術(shù)方法。由于本組病例數(shù)有限，對(duì)侵及范圍較廣的鼻腔出血的治療尚需進(jìn)一步在實(shí)踐中探索和積累經(jīng)驗(yàn)。

編輯/張燕