脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：目的 研究脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折的患者圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)臨床療效的影響。方法 對(duì)48例脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折的圍手術(shù)期護(hù)理的臨床資料進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果 根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)定療效，優(yōu)39例，良8例，差1例。結(jié)論 脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折的圍手術(shù)期護(hù)理中注意合理的制動(dòng)、牽引、皮膚保護(hù)和功能鍛煉，能使踝關(guān)節(jié)功能得到最大限度地恢復(fù)，提高了手術(shù)療效。

關(guān)鍵詞：Pilon骨折；脛骨遠(yuǎn)端骨折；圍手術(shù)期；護(hù)理

脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折是指脛骨靠近踝關(guān)節(jié)，波及踝關(guān)節(jié)面的骨折，由于脛骨遠(yuǎn)端受到高能量的直接或間接沖擊，常合并嚴(yán)重的軟組織損害，治療難度大，如護(hù)理不當(dāng)，常易使踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損。我院自2010年1月～2012年12月共收治此類骨折患者48例，取得滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共48例，男40例，女8例。年齡18～60歲，平均38歲。受傷后手術(shù)時(shí)間6h～14d，平均7d。致傷原因：交通事故38例，墜落傷8例，重物壓砸傷2例。骨折類型按創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度分：中度損傷20例，重度損傷28例，合并骨筋膜室綜合征3例，皮膚缺損2例，合并踝關(guān)節(jié)半脫位5例。

1.2方法

1.2.1軟組織損害及皮膚缺損 軟組織損害是本組中最多見的合并傷，包括皮膚擦傷6例，挫裂傷7例，輾壓傷18例，皮膚缺損2例。根據(jù)軟組織受傷程度分別采取清創(chuàng)、VSD引流[1]、換藥、旋轉(zhuǎn)皮瓣及二期縫合和游離植皮修復(fù)等。

1.2.2骨折 本組48例均按Ellis[2]等方法分類，均為中重度損傷。Ruedi和Allogwer分類，Pilon骨折分型為I型：單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折，無踝關(guān)節(jié)脫位；Ⅱ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面為粉碎性、嵌插性骨折。本組以及脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則，結(jié)合骨折類型和軟組織損害情況，分別采取了相應(yīng)的處理。如跟骨牽引、脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板、脛骨遠(yuǎn)端\"L\"形解剖鋼板、鎖定鋼板、外固定支架托外固定等。尤其注意皮膚的清潔保護(hù)，皮膚完整者早期給予冷敷，預(yù)防和減輕肢體腫脹。

1.2.3骨筋膜室綜合征 本組3例均發(fā)生于軟組織挫傷嚴(yán)重，為直接暴力所致。發(fā)生于傷后8～14h。予以深筋膜及時(shí)充分切開減壓及對(duì)癥治療，得到及時(shí)控制，傷口游離植皮愈合。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～2年，平均1.5年，48例術(shù)后對(duì)位對(duì)線較滿意，無畸形及局部感染，內(nèi)固定無松動(dòng)，臨床X線片見骨折已臨床愈合，有連續(xù)骨痂形成，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。術(shù)后根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折治療最終效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Mazur[3]、評(píng)分判定療效，優(yōu)41例，占85.4%，良6例，占12.5%，差1例，占2.1 %。無任何護(hù)理并發(fā)癥。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，尤其是開放性骨折、骨折合并小腿皮膚撕脫傷和其他合并傷患者。發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、口唇紫紺、血壓下降等休克征象時(shí)，應(yīng)立即投入搶救，輸氧、輸液、輸血等。

3.2密切觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況，警惕骨折合并腘動(dòng)脈損傷、腓總神經(jīng)損傷及小腿骨筋膜間區(qū)綜合征，發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不清、持續(xù)性灼痛，進(jìn)行性加重，與創(chuàng)傷程度不成比例；局部感覺異常、過敏或遲鈍，患側(cè)足趾被動(dòng)牽拉引起疼痛，或者肢端發(fā)涼，感覺遲鈍、腫脹嚴(yán)重、皮膚顏色改變，出現(xiàn)大量水泡等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理并同時(shí)做好切開減壓手術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，配合醫(yī)生做出緊急處理。

3.3根據(jù)患者感受的舒適度將患肢平放或抬高20°～30°，保持中立位，嚴(yán)禁外旋或扭曲，為防止足跟壓傷，可往踝部墊小軟枕，以使足夠懸空。保持外固定松緊適宜，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊，造成壓迫。有外固定時(shí)應(yīng)觀察夾板或石膏固定部位的骨突部皮膚。如內(nèi)外踝是否受壓等。發(fā)現(xiàn)紅腫、有水泡，破潰者，應(yīng)及時(shí)調(diào)換襯墊，薄者應(yīng)加厚，脫落者應(yīng)重新墊好。有水泡者穿刺抽液，破潰者及時(shí)換藥。并保持清潔干燥，避免感染。

3.4觀察跟骨牽引是否有效 如發(fā)現(xiàn)牽引軸線不對(duì)應(yīng)，牽引繩不在滑輪上，牽引砝碼著地等，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

3.5患肢功能鍛煉應(yīng)盡早開始，首先應(yīng)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)前心理護(hù)理，主動(dòng)與患者及家屬交流溝通，消除功能鍛煉的心理顧慮，克服病怕\"疼痛\"，怕\"失敗\"的心理。一般在術(shù)后第3d開始足趾屈伸，股四頭肌等長收縮，在CPM機(jī)上練習(xí)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，防止膝、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮[4、5]。同時(shí)，在內(nèi)外固定堅(jiān)強(qiáng)牢固的情況下，早期扶雙拐下床，適當(dāng)給骨折端以應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合，并囑患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)分別進(jìn)行復(fù)查。

本組48例脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折，經(jīng)過嚴(yán)格細(xì)致的?？朴^察和圍手術(shù)期護(hù)理中注意合理的制動(dòng)、牽引、皮膚保護(hù)和功能鍛煉，能使踝關(guān)節(jié)功能得到最大限度地恢復(fù)，提高了手術(shù)療效，防止和減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]童紅雨，張永鳳.骨折并骨筋膜室綜合征術(shù)后應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的觀察[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1139.

[2]王亦璁，孟繼懋，郭子恒，等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：694.

[3]Mazur JM，Schwartz E， Simon SR.Ankle arthrodesis： long-term follow-up wish gait analysis[J]. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[4]熊英.早期康復(fù)干預(yù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后肢體功能鍛煉的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，10：52-54.

[5]呂燕碧.護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，12：35-36.編輯/成森