護理文件終末質(zhì)量問題分析與對策

摘要：目的 通過護理文件在終末質(zhì)量中出現(xiàn)書寫缺陷的原因分析，提高護理文件書寫質(zhì)量。方法 質(zhì)檢2012年1月～12月的32500余份護理文件，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及本院《護理文書書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)進行評價，將護理文件終末質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題分類。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)體溫單、醫(yī)囑單、重癥護理記錄單、排序發(fā)現(xiàn)缺陷各占54%、25%、16%、5%。結(jié)論 護理文件是護理人員在醫(yī)療與護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫(yī)療護理活動行為的記錄，是醫(yī)療護理活動重要的法律依據(jù)?；疽笫强陀^、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護理文件是護士運用護理程序為患者解決實際問題的過程與結(jié)果的具體體現(xiàn)與憑證，護理文件記錄反映了護理工作內(nèi)涵，護理文件的法律地位越來越重要，已成為醫(yī)療糾紛 \"舉證責(zé)任倒置\"的重要醫(yī)療文件。針對護理文件終末質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行原因分析，并提出相應(yīng)的糾偏措施。在護理工作實踐中，強化護士法律意識，加強護理文件書寫培訓(xùn)與點評，減少護理文件書寫缺陷，質(zhì)檢監(jiān)控可以提高終末護理文件書寫質(zhì)量，提高護理工作質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護理文件；終末質(zhì)量；對策

護理文件是護理人員在醫(yī)療與護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫(yī)療護理活動行為的記錄，是醫(yī)療護理活動重要的法律依據(jù)[1]。基本要求是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。對我院2012年1月～12月的32500余份護理文件的終末質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，護理文件的記錄存在一定的問題?，F(xiàn)將檢查中存在的問題分類敘述，并提出相應(yīng)的糾偏措施、對策，旨在不斷提高護理文件書寫質(zhì)量。

1 終末護理文件書寫常見的問題分析

1.1體溫單記錄的問題 體溫單上日期書寫錯誤；大于39℃的體溫?zé)o降溫符號；體溫漏劃，備注欄內(nèi)卻無相應(yīng)的去向記載；出院、死亡等應(yīng)在體溫單相應(yīng)格內(nèi)用印章進行標(biāo)識記錄，部分文件標(biāo)識不清楚、占格不正確，時間與醫(yī)生醫(yī)囑不一致；漏記出入量數(shù)據(jù)；漏寫1次/w的體重、血壓的測量記錄。

1.2醫(yī)囑單記錄的問題 醫(yī)囑單記錄錯誤：藥物過敏試驗，醫(yī)囑未開皮試結(jié)果，護士執(zhí)行給藥醫(yī)囑；給藥時間早于藥物過敏試驗皮試結(jié)果時間；漏開護理常規(guī)、護理級別、飲食現(xiàn)象；醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間間隔過長；有的醫(yī)囑在出院、轉(zhuǎn)科、死亡醫(yī)囑之后，未開補錄醫(yī)囑。醫(yī)囑單質(zhì)量體現(xiàn)醫(yī)囑護士審核的準(zhǔn)確性和執(zhí)行醫(yī)囑時間的合理性。

1.3重癥護理記錄單書寫存在的問題 重癥護理記錄單楣欄漏寫患者診斷；字跡潦草難以辨認；記錄的內(nèi)容與醫(yī)生記錄內(nèi)容不符；記錄內(nèi)容沒有完全體現(xiàn)護理問題、護理措施、結(jié)果觀察的科學(xué)程序，有的記錄措施不當(dāng)或不全，欠結(jié)果觀察，不能反映危重患者病情演變的連續(xù)性和護理效果評價時效性；宣教的內(nèi)容沒有體現(xiàn)個體化，類同的疾病宣教內(nèi)容雷同，缺少前后連貫的個體差異及針對性；應(yīng)付書寫；個別處體現(xiàn)理論基礎(chǔ)不扎實，如主訴的內(nèi)容書寫不符合主訴的要求；個別處欠缺記錄，患者存在特殊檢查及治療，但護理人員無記錄。

1.4打印排序發(fā)現(xiàn)缺陷 未及時更換打印墨粉導(dǎo)致打印不清；文件表面有污跡；排序不規(guī)范；不完整缺少部分文件。

2 原因分析、對策及效果

2.1原因分析 護理人員群體中，低年資護理人員問題多于年資較高的人員；從工作量來看，同一部門工作量大的時候問題多于工作量小的時候；科室領(lǐng)導(dǎo)有調(diào)動時，在熟悉工作的一段時間內(nèi)，記錄出現(xiàn)的問題相對較多；新?lián)Q崗或新上崗的護理人員護理文件書寫出現(xiàn)的問題相對較多；同一科室無固定人員書寫與管理的較有固定人員書寫與管理的出現(xiàn)的問題相對多。上述幾種情況表明，理論與實踐基礎(chǔ)的欠缺、管理上的欠缺、工作環(huán)節(jié)銜接不當(dāng)、缺少認真的工作態(tài)度等都是造成護理文件書寫錯誤的根本原因[2]。檢查中發(fā)現(xiàn)，護理文件書寫錯誤在糾正一段時間后，有時有反復(fù)的現(xiàn)象。

2.2對策 針對護理文件書寫存在的問題采取了如下糾偏措施：及時向相關(guān)科室反饋存在的問題，對于可追溯性修改的問題做到及時整改；對于部分書寫問題采取一對一的指導(dǎo)方式，糾偏到位；與護理部、護士長、相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)及時溝通解決書寫中存在的標(biāo)準(zhǔn)問題，使全體護理人員對標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量達成共識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與各級質(zhì)量檢查順暢；對于書寫較好的方面給予肯定、表揚，對于書寫存在的問題定期書寫總結(jié)，護理部在護士長例會上予以指出，并提出相應(yīng)的要求，輔以針對性地檢查，加強整改力度。護理部組織護理文件書寫規(guī)范講座培訓(xùn)，示范護理文件展覽。由于以上糾偏措施的實施，使我院護理文件書寫質(zhì)量確有提高，大部分書寫中的問題已得到糾正，如書寫漏項問題大大減少，絕大部分護理人員書寫文件字跡清晰，問題大量減少，目前無1例因護理文件書寫問題造成醫(yī)患糾紛的現(xiàn)象。

2.3效果 由于醫(yī)療體制、個體差異、職業(yè)素質(zhì)等主客觀因素的影響，目前尚存在影響護理文件書寫質(zhì)量諸多因素，護理文件書寫質(zhì)量仍存在一定的問題，特別是在特定條件下問題整改后的反復(fù)，這也要求護理人員仍要采取有效的對策杜絕問題。

3 小結(jié)

在護理工作實踐中，護理人員加強基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力，對于不勝任其特定本職工作的人員，要換崗處理；強化教育與行政措施相結(jié)合，做好各級護理人員的各種崗前培訓(xùn)工作，激勵與獎懲制度相結(jié)合；在可能的條件下，配備足夠的工作人員，滿足崗位要求；加強崗位責(zé)任制，充分發(fā)揮各級護理人員的作用，特別是各級護理人員的質(zhì)控作用，建立科室內(nèi)層次質(zhì)控系統(tǒng)，使質(zhì)量保證環(huán)環(huán)相扣；提倡護理工作無縫連接，無論是護士與護理管理人員在確保熟悉崗位工作、達到崗位要求或崗位責(zé)任有充分保證的前提下上崗工作；醫(yī)護工作密切配合，互補漏點。規(guī)范護理文件書寫，減少質(zhì)量缺陷，強化質(zhì)檢監(jiān)控可以提高終末護理文件書寫質(zhì)量，提高護理工作質(zhì)量。

參考文獻：

[1]胡惠寧，劉娟.護理文書記錄中存在問題與對策[J].齊魯護理雜志，2008，14（21）：83-84.

[2]郭之蘭，花環(huán)麗.兒科護理文書書寫常見問題及對策[J].全科護理，2009，9（10A）：27-28.

編輯/哈濤