吳銀根治療肺結(jié)核驗(yàn)案舉隅

吳銀根，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、終身教授，全國(guó)吳銀根名中醫(yī)工作室導(dǎo)師。曾任龍華醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)主任委員。主攻中醫(yī)呼吸內(nèi)科，擅長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病以及內(nèi)科 疑難雜癥的中醫(yī)治療。吳老熟諳傳統(tǒng)中醫(yī)理論，繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想并加以創(chuàng)新發(fā)展，反復(fù)研習(xí)四大經(jīng)典，握中醫(yī)辨證之常，知辨證之變，疑難之證頗有臨證體驗(yàn)。

肺結(jié)核是全球死亡人數(shù)最多的傳染病，中國(guó)是肺結(jié)核主要發(fā)病國(guó)，其發(fā)病率占全球的1/10以上。目前抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高、種類多，影響患者治療的依從性及生活質(zhì)量，從而影響抗結(jié)核化療方案的實(shí)施，導(dǎo)致耐藥結(jié)核桿菌的流行。中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)，在于促進(jìn)病灶吸收，消除病灶，減輕不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者抵抗力，改善生活質(zhì)量。肺結(jié)核屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)\"肺癆\"范疇，肺癆是具有傳染性的慢性虛弱性的肺系疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、胸痛以及消瘦為主要癥狀，多由體質(zhì)虛弱、癆蟲入侵所致。近來臨床求診的肺癆患者并不少見，筆者跟隨吳老臨證，今錄驗(yàn)案一則，淺析吳老治療此類患者經(jīng)驗(yàn)。

黃某，女性，38歲

初診時(shí)間：2013年11月12日

主訴：反復(fù)咳嗽半年余，加重1月

病史：患者反復(fù)咳嗽半年余，未予重視，自行服用止咳化痰藥物，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。近1月來因感冒后咳嗽加重，于上海市肺科醫(yī)院查肺部CT示兩肺感染灶，右下肺小空洞。查結(jié)核感染T細(xì)胞（+），痰找抗酸桿菌（+），痰培養(yǎng)未找到結(jié)核桿菌，慢培中。肺科醫(yī)院建議抗癆治療，患者拒絕?，F(xiàn)患者咳嗽明顯，痰少，無低熱，無消瘦，無咯吐血絲痰，夜寐不安。舌紅苔薄白，脈細(xì)緩。證屬肺癆 氣陰兩虛證，治擬益氣養(yǎng)陰殺蟲。處方：南北沙參各15g，麥冬15g，百部9g，黃芩9g，丹參30g，葎草30g，功勞葉15g，黃芪24g，白術(shù)15g，黨參30g，生地24g，炒白芍30g，鹿含草30g，仙靈脾15g，甘草6g×14帖

二診：2013年12月3日，藥后和度，諸證均減。患者訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，受涼時(shí)易咳嗽，痰少，咽部不適，夜寐較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)緩。處方：南北沙參各15g，麥冬15g，百部9g，黃芩9g，丹參30g，葎草30g，功勞葉15g，黃芪24g，鹿含草30g，鱉甲15g，知母9g，白術(shù)15g，酸棗仁15g，五味子9g ×14帖

三診：2013年12月18日?；颊咴V咳嗽仍反復(fù)，痰較多色白，晨起痰多明顯，夜寐不安。舌紅，苔薄白，脈細(xì)緩。處方：百部9g，黃芩9g，丹參30g，葎草30g，鹿含草30g，功勞葉15g，南北沙參各15g，黨參30g，黃芪24g，胡頹子葉15g，野蕎麥根30g，黃荊子30g，白術(shù)15g，酸棗仁15g，五味子9g ×14帖

四診：2013年12月31日，舌邊紅，苔薄白，脈細(xì)緩?；颊咴V咳嗽較前好轉(zhuǎn)，夜寐欠佳。處方：百部9g，黃芩9g，丹參30g，葎草30g，鹿含草30g，功勞葉12g，南北沙參各15g，黨參30g，黃芪24g，枇杷葉15g，紫菀15g，胡頹子葉15g，野蕎麥根30g，酸棗仁15g，龍牡各15g ×14帖

五診：2014年1月15日。患者訴咳嗽好轉(zhuǎn)，咽部仍有不適感，夜寐多夢(mèng)。舌邊紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：南北沙參各15g，麥冬15g，百部9g，黃芩9g，丹參30g，葎草30g，功勞葉15g，黃芪24g，白術(shù)15g，黨參30g，鹿含草30g，仙靈脾15g，紫草30g，蒲公英30g，甘草6g ×14帖

六診：2014年1月28日。患者訴受風(fēng)后咳嗽復(fù)作，咽部不適，腹脹夜寐多夢(mèng)，舌邊紅，苔薄白，脈細(xì)。肺科醫(yī)院檢查痰涂片已轉(zhuǎn)陰，CT提示病灶較前吸收。處方：南沙參15g，麥冬15g，百部9g，黃芩9g，丹參30g，紫草30g，紫地丁30g，鴨跖草30g，胡頹子葉15g，野蕎麥根30g，黃荊子30g，鹿含草30g，黃芪24g，白術(shù)15g，太子參15g ×14帖

藥后和度，原方隨證加減，一直堅(jiān)持中藥治療，定期復(fù)查。2014年6月17日上海肺科醫(yī)院復(fù)查胸部CT示空洞閉合，感染灶較前吸收完全，療效滿意。

按語：此案患者輾轉(zhuǎn)于外院，肺結(jié)核確診，拒絕服用抗結(jié)核藥物，臨床癥候遷延，慕名求診于吳老。來診時(shí)，訴其就診經(jīng)歷，現(xiàn)下癥候，苦于反復(fù)咳嗽又恐抗癆藥物副作用?；颊吲R床癥候?qū)俜伟A中較輕者，咳嗽為主，究其病因病機(jī)，亦是素體正虛不耐外感之疫邪，發(fā)為此患。吳老認(rèn)為從其癥情而言，病勢(shì)反復(fù)遷延已數(shù)年，咳嗽上氣日久，必動(dòng)氣傷陰，加之感染癆蟲，癥情頑纏。故此病以陰虛為本，外感癆蟲為表，治則以陰虛立法，治以清養(yǎng)肺金、治癆殺蟲，扶正與祛邪兼顧。如《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》所言：\"治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)虛，以復(fù)其元。\"

結(jié)合患者臨床癥候及影像學(xué)表現(xiàn)，參照勞嗽、肺癆的治療方法。吳老延用邵長(zhǎng)榮老師\"芩部丹\"，百部、黃芩殺蟲止咳、潤(rùn)肺化痰，丹參、桃仁活血化瘀，可改善血脈運(yùn)行，推陳出新，促使空洞閉合。祛邪實(shí)務(wù)盡，芩部丹之味貫穿始終。加用鹿含草、功勞葉、葎草清熱解毒。至六診時(shí)，患者訴面部偶有潮熱，乃虛火上炎之勢(shì)，加用六月雪、蛇舌草、蚤休加強(qiáng)清熱降火之功?；颊呖嘤诳人裕瑓抢蠌?qiáng)調(diào)臨床接診，必當(dāng)考慮患者所最苦，對(duì)癥下藥，減輕癥情的同時(shí)亦增其治療信心。胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子乃吳老化痰止咳經(jīng)驗(yàn)方，胡頹子葉止咳，野蕎麥根清熱解祛風(fēng)利濕、排膿祛瘀，黃荊子理氣止咳。二診時(shí)即訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)，隨癥加減，癥情控制。

再論治虛，治療此類病勢(shì)反復(fù)、病程遷延患者，正氣日虧，難用峻補(bǔ)，吳老善用平補(bǔ)之法，選用性味平和之藥，緩以圖功，如馮兆張所言\"病屬于虛，宜治以緩……久病者，陰陽漸入，扶元養(yǎng)正，宜用其平\"?；颊吒行鞍l(fā)病，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，肺臟受損，咳嗽上氣，遷延日久，氣陰皆耗，從其舌脈可鑒。南沙參、北沙參、麥冬、女貞子等養(yǎng)肺金，黨參、白術(shù)、太子參等補(bǔ)肺脾益氣。

回顧此案，治療首當(dāng)理清正邪之間關(guān)系，扶正以祛邪，祛邪以安正，以平為期。治療初期，患者咳嗽為主，參考影象學(xué)提示肺部空洞以及痰菌培養(yǎng)結(jié)果，從其舌脈可證陰津耗傷，治療從益氣養(yǎng)陰入手，加之芩部丹等味殺蟲清熱以祛邪實(shí)，咳嗽便明顯起色。但此類患者癥情絕非一時(shí)可截，內(nèi)有邪毒尚未全清，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，加之正虛易受邪犯，往往病勢(shì)反復(fù)。三診時(shí)患者咳嗽又起，痰較前增多，舌苔已較前好轉(zhuǎn)，吳老以芩部丹等味為先，加之止咳化痰方改善癥狀，再入南北沙參、黨參、白術(shù)、黃芪益氣補(bǔ)虛，未入養(yǎng)陰之品防其戀邪。至八診時(shí)患者咳嗽控制，但陰虛內(nèi)熱漸來勢(shì)，加用六月雪、蚤休、蛇舌草聯(lián)合芩部丹清熱降火，太子參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)肺固衛(wèi)，止咳化痰方等味清肺潤(rùn)喉止咳。從其影像學(xué)提示病灶吸收，痰涂片轉(zhuǎn)陰性，病情未再反復(fù)，證其邪實(shí)得清，正氣漸充，外邪不再來犯。后患者長(zhǎng)期堅(jiān)持中藥治療，療效滿意。

編輯/王海靜