1例吞咽障礙患者球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療的療效觀察

摘要：目的 探討球囊導(dǎo)管擴(kuò)張對1例吞咽障礙患者的療效。方法 將我院2013年8月收治的1例吞咽障礙患者采用改良14號球囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入環(huán)咽肌擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 該例患者吞咽障礙癥狀基本消失。結(jié)論 采用改良14號球囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入環(huán)咽肌擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩取得較好療效。

關(guān)鍵詞：球囊導(dǎo)管；吞咽障礙；環(huán)咽肌誤吸

吞咽是人類最復(fù)雜的行為之一，吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物經(jīng)口腔轉(zhuǎn)移到胃部。吞咽障礙不僅會造成患者痛苦，甚至可導(dǎo)致吸入性肺炎，若大量食物誤入氣管會引起窒息乃至死亡等嚴(yán)重后果。

1資料與方法

1.1一般資料 女，61歲，患者于8月5日上午無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭痛，天旋地轉(zhuǎn)感，伴頭痛以右側(cè)偏頭痛為主，無耳鳴，視物閃爍，無四肢乏力訴左側(cè)肢體麻木感。無嘔吐、無咳嗽，咯痰大量白稀痰涎，吞咽困難，留置胃管通暢，無發(fā)熱惡寒，眠可，神清，精神稍疲倦，面色萎黃唇色淡白，言語清晰，對答合理。

洼田飲水測試：Ⅴ級

吞咽造影：進(jìn)食1、2、3號食物，口腔控制可，舌運送較差，吞咽啟動延遲，舌骨-喉上抬幅度小，進(jìn)食2、3號食物有較多殘留，多次吞咽可經(jīng)左側(cè)梨狀窩清除大部分，進(jìn)食2、3號食物均有少量滲漏，咳嗽反射延遲，咳嗽力量較弱，環(huán)咽肌開放不完全，左側(cè)聲帶運動幅度較小，吞咽功能障礙（口腔期、咽期），環(huán)咽肌開放不完全。

1.2方法 該患者口腔感覺存在，選擇經(jīng)鼻導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療，插管前采用1%～2%的丁卡因?qū)颊哌M(jìn)行鼻孔內(nèi)黏膜局部麻醉約10 min，按插鼻飼管操作常規(guī)，選擇12號乳膠導(dǎo)管經(jīng)鼻孔插入食道中，確定完全穿過環(huán)咽肌后（長度28～30cm），將導(dǎo)尿管外端放入清水中同時讓患者發(fā)\"i\"觀察水中是否有氣泡冒出。此方法用來排除導(dǎo)尿管誤插入氣管。

無氣泡冒出時，將注入清水的注射器與導(dǎo)尿管相連接，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注射清水6～10ml，使球囊擴(kuò)張，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有阻力或拉不動時，提示到達(dá)失遲緩的環(huán)咽肌下緣，用記號筆在鼻孔處作上標(biāo)記作為下次擴(kuò)張的參考，引導(dǎo)患者用力吞咽的同時治療師用力將球囊拉出并通過失遲緩的環(huán)咽肌，迅速抽出球囊中的生理鹽水，避免窒息，保證安全。休息30s，重復(fù)上述操作8～10次，充分?jǐn)U張環(huán)咽肌，讓患者經(jīng)口進(jìn)食有鮮艷顏色的糊狀食物，包括米糊、菜泥、蛋羹等，選擇90°坐位，頸部稍前屈，進(jìn)食一口量為原則，觀察患者吞咽動作及吞咽時嗆咳等情況，在適當(dāng)?shù)臅r候輔以門德爾松吞咽法增加環(huán)咽肌開放的時間與寬度，改善吞咽過程的協(xié)調(diào)性，通過從胃管中抽出檢查食物是否到達(dá)胃部。

治療頻度：1次/d，6次/w，12次1療程，1個療程結(jié)束休息2d，每次操作時間控制在20min左右。球囊內(nèi)注水量每天增加0.5～1ml，最大不超過10ml。

2結(jié)果

該例患者經(jīng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療3個療程后，效果良好，吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水測試Ⅰ級，吞咽造影顯示鋇劑通過時環(huán)咽肌開放，梨狀窩無明顯殘留，無誤吸，營養(yǎng)狀況良好且無并發(fā)癥?？砂纬腹?，改由經(jīng)口進(jìn)食。

3討論

球囊擴(kuò)張術(shù)操作簡單、損傷小，對于中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣或失弛緩，治療首選是局部擴(kuò)張術(shù)。球囊自上而下插入，通過食管上括約肌，使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張

球囊擴(kuò)張可能通過三個方面起作用：向上牽拉球囊時促進(jìn)喉結(jié)構(gòu)上抬及前移；球囊通過環(huán)咽肌段時的機(jī)械擴(kuò)張作用，降低了環(huán)咽肌的張力；增加了吞咽活動的順應(yīng)性，我們在向上牽拉球囊時讓患者做吞咽動作，可明顯感到環(huán)咽肌張力較不配合吞咽動作時低，球囊更易拉出。擴(kuò)張治療通過促進(jìn)喉上提及前移、降低環(huán)咽肌張力、增加吞咽順應(yīng)性而綜合起作用。

向?qū)Ч芮蚰覂?nèi)注水，再自下而上提拉導(dǎo)管，擴(kuò)張UES，調(diào)控注水量的變化改變球囊直徑，擴(kuò)張的同時囑患者主動吞咽球囊。

對于不能耐受經(jīng)鼻插管的患者，改為經(jīng)口插管，可以避免經(jīng)鼻插入因其鼻粘膜出血、腫脹、疼痛，減輕擴(kuò)張治療過程中導(dǎo)管反復(fù)提拉造成的不適感。擴(kuò)張前不需局部麻醉，術(shù)后不用霧化，即可以簡化流程，又增加了擴(kuò)張治療的舒適度和患者的接受度。

綜上所述，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)對環(huán)咽肌開放不完全有良好的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]竇祖林，萬桂芳，王小紅，等.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失弛緩癥2例報告[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28（3）：166-170.

[2]竇祖林.吞咽障礙的評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[3]魏春華. 球囊擴(kuò)張治療腦損傷后環(huán)咽肌失遲緩癥的療效觀察[J].臨床論壇，2012.06.018.

編輯/孫杰