急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析

摘要：目的 研究分析急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 回顧分析2011年3月～2013年3月接診的64例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床資料，進(jìn)一步說(shuō)明膽囊腹腔將切除術(shù)的技術(shù)要求和特點(diǎn)。結(jié)果 其中63例腹腔鏡膽囊切除術(shù)一次成功，其術(shù)后沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生，有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。結(jié)論 對(duì)于急性膽囊炎患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，并且可以確保手術(shù)順利安全的進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；臨床分析

目前，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）仍然存在爭(zhēng)議，但是隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)的操作技術(shù)水平越來(lái)越高，之前的爭(zhēng)議可以通過(guò)豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的手術(shù)技巧來(lái)打破。只要正確的把握腹腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)和操作，急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然是可靠安全的。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)存在禁忌證，但是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)操作水平得到了一定的提高，且經(jīng)驗(yàn)也較為豐富，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為了急性膽囊炎的首選手術(shù)方式[1]。本文結(jié)合2011年3月～2013年3月接診的64例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料，分析急性膽囊炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月～2013年3月接診的64例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料為研究對(duì)象。其中34例男性，30例女性；患者年齡22～76歲，平均年齡（48 4.5）歲；所有患者均伴有右上腹疼痛癥狀，且右上腹壓痛明顯；對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，均伴有白細(xì)胞升高；出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的50例；所有患者發(fā)病時(shí)間均為2～3d，其中56例患者被確診為急性結(jié)石性膽囊炎，8例患者通過(guò)B超檢查確診為無(wú)結(jié)石性膽囊炎。

1.2方法 對(duì)64例患者采用全身麻醉，并進(jìn)行CO2氣腹。然后醫(yī)生通過(guò)進(jìn)一步的檢查和評(píng)估，確定患者的膽囊性反應(yīng)與粘連的具體情況。手術(shù)醫(yī)生采用三孔法進(jìn)行腹腔探查，根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于患者的腹腔粘連嚴(yán)重、出血難以控制、膽囊三角解剖不清楚的需要果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。在臍部切口，插入腹腔鏡，先進(jìn)行鈍性分離膽囊與周?chē)W(wǎng)膜的粘連，將膽囊三角充分的暴露術(shù)野，其次確認(rèn)患者的\"三管一壺\"[2]關(guān)系，對(duì)于三角邊界不清楚的患者，需要進(jìn)一步撐開(kāi)膽囊壺腹部的漿膜，然后在進(jìn)行鈍性和銳性分離壺腹周?chē)?，達(dá)到要求的程度即可。對(duì)于嵌頓在膽囊管結(jié)石可逆行擠壓入膽囊，如果嵌頓緊密則需要切開(kāi)取出。術(shù)后常規(guī)放置硅膠引流管，觀察24～72h。根據(jù)引流情況決定拔管時(shí)間。

2結(jié)果

64例患者中，有63例腹腔鏡膽囊切除術(shù)一次成功，其術(shù)后沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生，有1例實(shí)施中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間為30～120min，出血量l0～100ml，常規(guī)術(shù)后腹腔引流，平均住院時(shí)間（6.5±1.2）d。術(shù)后可以配合使用3～5d的抗生素。

3討論

總之，在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，只要注意篩查患者，正確的操作，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，確保手術(shù)安全順利的進(jìn)行。并且腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，是一種治療急性膽囊炎切實(shí)可行的手術(shù)治療方法。具體的可以從以下幾方面注意，進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率。

3.1最佳手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于急性膽囊炎來(lái)說(shuō)，發(fā)病后的48h內(nèi)時(shí)粘連程度較輕，容易分離，并且在分離時(shí)出血量較少容易控制。如果發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，纖維漿液滲出的較多，使膽囊周?chē)恼尺B嚴(yán)重且變得明顯，特別是膽囊三角區(qū)域的粘連，這樣手術(shù)不容易分離，如果要正常分離很難區(qū)分，這樣貿(mào)然的采取手術(shù)，很容易造成患者的副損傷，大大提高手術(shù)的難度[3]。 由此，在進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)常常需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

3.2術(shù)前正確預(yù)測(cè)難易度 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，準(zhǔn)確的判斷膽壁周?chē)那闆r，同時(shí)對(duì)膽壁厚度、大小、形態(tài)以及膽囊的大小、結(jié)石的大小進(jìn)行判斷。同時(shí)也包括肝臟和肝膽外的情況，這樣徹底的檢查，有助于醫(yī)生判斷膽囊來(lái)評(píng)價(jià)疾病的具體情況。并且依據(jù)膽囊壁的厚度，可以有效的判斷膽囊炎發(fā)作的原因和時(shí)間，從而進(jìn)一步確定手術(shù)的難易度。

3.3手術(shù)操作注意事項(xiàng) 由于急性膽囊炎發(fā)病時(shí)膽囊紅腫，并且容易被腸胃組織和大網(wǎng)膜覆蓋，所以在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要分離才可以看到膽囊。如果選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，粘連較輕側(cè)枝血液循環(huán)還沒(méi)有形成，這樣進(jìn)行手術(shù)分離出血會(huì)較少。特別要注意在手術(shù)中分離時(shí)，膽囊張力過(guò)大不宜分離時(shí)，需要進(jìn)行穿刺減壓處理，從而使膽囊充分的暴露出來(lái)。對(duì)粘連緊密和三角區(qū)域結(jié)構(gòu)不清的需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

3.4腹腔引流管的放置 在進(jìn)行急性膽囊切除術(shù)時(shí)，必須放置腹腔引流管，來(lái)確保在患者由于急性膽囊炎所產(chǎn)生的水腫和滲出液能夠通過(guò)腹腔引流管來(lái)仔細(xì)觀察其形狀及滲透量，一般在手術(shù)后48h之后拔掉[4]。

3.5膽囊與膽囊三角的顯露 急性膽囊炎患者的，由于膽囊發(fā)炎紅腫，膽囊壁明顯增厚，與周?chē)慕M織發(fā)生粘連。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要進(jìn)行分離，大部分的手術(shù)醫(yī)生直接采用電切，這樣出血量少，分離較快，痛苦小。對(duì)于個(gè)體情況，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行膽囊減壓處理，從而保證膽囊抓持，主要采用電鉤在膽囊的底部切一個(gè)將近0.5mm的切口[5]，并運(yùn)用吸引器伸進(jìn)膽囊內(nèi)部，對(duì)其進(jìn)行減壓處理。對(duì)三角區(qū)域的解剖也很關(guān)鍵。在行手術(shù)時(shí)，先要找準(zhǔn)膽囊管和膽囊壺腹之間的交點(diǎn)，沿內(nèi)外側(cè)方向進(jìn)行解剖。在實(shí)施電切的過(guò)程中，要做到精確，如果有少量出血，用紗條對(duì)傷口進(jìn)行按壓。如果出血嚴(yán)重的，并且模糊不清，需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。特別要注意，由于膽囊有水腫現(xiàn)象，所以在各個(gè)組織脆弱，在分離時(shí)要小心操作，防止膽囊管被撕裂。

3.6膽囊周?chē)尺B的處理 在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)對(duì)于膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重的處理，首先應(yīng)該對(duì)膽囊進(jìn)行減壓處理，然后再對(duì)膽囊進(jìn)行推擠，結(jié)石在膽囊勁管出口被全部清理。醫(yī)生也可以選擇冷分離法，通過(guò)熱分離為輔助進(jìn)行粘連的分離，盡量接近膽囊頸管的交界處。粘連較輕疏松的部位，可以直接使用分離鉗撕開(kāi)。

由此，為了確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全成功，醫(yī)務(wù)人員必須提高自身的操作水平，注意手術(shù)操作的規(guī)范性，并且要正確處理膽囊三角、粘連嚴(yán)重的分離，并且適時(shí)的判斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等。影響手術(shù)安全的因素較多，但是只要醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確把握手術(shù)技巧，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，在手術(shù)操作中果斷決策，腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然是安全可靠的。

參考文獻(xiàn)：

[1]王偉，劉緒舜，王峰，等.經(jīng)腹腔鏡困難型膽囊切除手術(shù)體會(huì)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2011，25（3）：386.

[2]周增慶，嚴(yán)琦敏，宋波.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹40例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（2）：128.

[3]董章霞，胡敏.CO2氣腹在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中負(fù)面影響分析及干預(yù)對(duì)策[J].淮海醫(yī)藥，2011，27（4）：366.

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編輯/王海靜